智障學(xué)生安坐行為訓(xùn)練的個(gè)案研究
——基于神經(jīng)平衡療法視角

區(qū)紹祥

（廣州市番禺區(qū)培智學(xué)校，廣東廣州 511450）

該研究擬從神經(jīng)平衡療法的視角， 探討一名智障學(xué)生安坐困難的原因及其安坐行為的訓(xùn)練方法、 訓(xùn)練效果。

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 研究對(duì)象

小佳，男，智力殘疾二級(jí)伴隨肢體殘疾三級(jí)，2012年5月出生，2019年2月至今就讀于廣州市某特殊教育學(xué)校。

1.2 研究方法

該研究采取單一被試A—B—M 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，具體包括基線期（A）、訓(xùn)練期（B）、和追蹤期（M）3 個(gè)階段。 自變量為基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練方案。 因變量為安坐行為，包括入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時(shí)間：入座反應(yīng)速度是用“個(gè)案與椅子之間的距離”除以“從教師發(fā)出指令到個(gè)案坐在椅子上的時(shí)間”。 例如，個(gè)案與椅子之間的距離為5 m（500 cm），從教師發(fā)出指令到個(gè)案坐在椅子上共用了10 min（600 s），則個(gè)案的入座反應(yīng)速度為500/600=0.83 cm/s。 安坐持續(xù)時(shí)間是指?jìng)€(gè)案坐在椅子上（屁股沒(méi)有隨意離開椅子）的時(shí)間。

該研究還采用《知覺(jué)-動(dòng)作能力評(píng)量表（特教版）》（李寶珍，2017），分析小佳在課堂上出現(xiàn)安坐困難的原因；自編《安坐行為記錄表 第 周》，觀察記錄小佳在課堂上聽到指令后的入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時(shí)間。

1.3 研究過(guò)程

1.3.1 深入了解安坐困難個(gè)案

筆者通過(guò)隨堂觀察， 發(fā)現(xiàn)小佳在課堂上存在以下問(wèn)題。

入學(xué)一個(gè)星期以來(lái)，小佳幾乎沒(méi)有坐在椅子上。當(dāng)聽到老師的“坐好/坐到座位上/請(qǐng)回自己座位”指令時(shí)，他會(huì)異常緊張，雙手緊縮在胸前，雙腿成跪坐姿，并伴隨高頻的彈跳運(yùn)動(dòng)和大聲哭鬧； 當(dāng)教師試圖采用肢體協(xié)助的方式讓他回到自己的座位時(shí)， 他的全身畏縮反應(yīng)更嚴(yán)重，蜷縮著躺倒地上，同時(shí)伴隨更大聲的哭鬧；當(dāng)教師組織其他學(xué)生玩游戲時(shí)， 他會(huì)在遠(yuǎn)處一邊跪坐姿狀態(tài)下彈跳，一邊偷瞄其他學(xué)生的游戲。 另外，小佳雖然能獨(dú)立行走，但姿勢(shì)存在異常；當(dāng)從站姿轉(zhuǎn)換為蹲姿時(shí)，他無(wú)法控制身體而向前撲倒。 總體來(lái)說(shuō)，入學(xué)第一周，小佳幾乎不聽從教師的入座指令，僅在第3 天的單元主題課上偶然1 次“坐在”自己座位上，持續(xù)時(shí)間為1 s。

訪談家長(zhǎng)后，筆者發(fā)現(xiàn)除吃飯外，小佳在家里基本不會(huì)坐到椅子上；當(dāng)別人試圖給予肢體協(xié)助時(shí)，他的全身肌肉會(huì)緊張性畏縮反應(yīng)； 經(jīng)常利用大聲哭鬧來(lái)逃避任務(wù)，而且在哭鬧時(shí)任憑外界如何規(guī)勸都無(wú)效；父母曾試過(guò)大聲罵他、打他，但會(huì)引發(fā)他更強(qiáng)烈的對(duì)抗行為；最終，父母屈服，繼續(xù)放任他的行為。

筆者還使用《知覺(jué)-動(dòng)作能力評(píng)量表（特教版）》，對(duì)小佳進(jìn)行觀察評(píng)估。在評(píng)估期間，筆者試圖利用強(qiáng)化物和游戲活動(dòng)，誘導(dǎo)小佳倒坐在擺位椅或楔形墊上，但未能成功；試圖利用強(qiáng)化物，誘導(dǎo)小佳從躺姿、站姿等姿勢(shì)轉(zhuǎn)換為本能地扶物高跪下來(lái)，也未能成功。在嘗試幫小佳進(jìn)行肌肉張力分布情況等檢查時(shí)， 他強(qiáng)烈抵觸而不配合，全身肌肉出現(xiàn)緊張性畏縮反應(yīng)而蜷縮在地上。

1.3.2 分析安坐困難原因

筆者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致小佳安坐困難的原因既有個(gè)人原因，也有學(xué)校和家庭原因。其中，在個(gè)人方面，小佳肌肉張力的異常影響其穩(wěn)定的姿勢(shì)控制和姿勢(shì)轉(zhuǎn)換； 頻繁摔倒的生活經(jīng)驗(yàn)又加重他的知覺(jué)異常， 讓他容易產(chǎn)生心理不安全感。 在學(xué)校方面，對(duì)于小佳而言，他才剛?cè)胄?，學(xué)校的一切都是陌生的。 在陌生的教室里，被陌生的人（教師）要求坐到陌生的椅子上時(shí)，小佳的緊張情緒就被引發(fā)出來(lái)，從而讓他做出“雙手緊縮在胸前，雙腿成跪坐姿，并伴隨高頻的彈跳運(yùn)動(dòng)”的反抗行為。 在家庭方面， 父母錯(cuò)誤的管教方式讓小佳養(yǎng)成反制約逃避行為的習(xí)慣，結(jié)果在大人給予肢體協(xié)助（制約）時(shí)，他利用更強(qiáng)烈的畏縮反應(yīng)來(lái)逃避大人的指令任務(wù)。

1.3.3 擬定基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練方案

首先，在基線期（A）的5 天期間，筆者和其他科任教師觀察記錄小佳在每節(jié)課的入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時(shí)間。 接著，該研究基于神經(jīng)平衡療法，擬定以下訓(xùn)練目標(biāo)：訓(xùn)練期（B）：為期10 周，小佳的安坐行為的入座反應(yīng)速度達(dá)到30 cm/s 和安坐持續(xù)時(shí)間到達(dá)5 min（300 s）時(shí)，結(jié)束訓(xùn)練介入。追蹤期（M）：為期5 天，小佳的安坐行為的入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時(shí)間能基本滿足課堂活動(dòng)需要，維持在訓(xùn)練期結(jié)束時(shí)80%水平以上，并有穩(wěn)定持平或提高趨勢(shì)。

為了排除時(shí)間、地點(diǎn)、科目和教師等無(wú)關(guān)變量的干擾，該研究安排單元主題課和知?jiǎng)佑?xùn)練課為訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)通過(guò)錄像回放的方式觀察記錄小佳在單元主題課上的安坐行為表現(xiàn)。單元主題課為每天一節(jié)，每節(jié)40 min，固定由一位主教教師和兩位助教教師共同組織課堂活動(dòng)（其中一位助教為筆者本人）。 主教負(fù)責(zé)發(fā)起“就坐”指令；筆者作為隨堂訓(xùn)練的主要承擔(dān)者，負(fù)責(zé)利用對(duì)稱性緊張性頸反射（STNR 反射）原理，隨堂介入小佳聽到就坐指令后所產(chǎn)生的社會(huì)緊張性畏縮反應(yīng)。 知?jiǎng)佑?xùn)練課同樣為每天一節(jié)，每節(jié)40 min，筆者面對(duì)小佳進(jìn)行一對(duì)一的抽離式個(gè)別訓(xùn)練。

1.3.4 實(shí)施基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練策略

第一， 利用對(duì)稱性緊張性頸反射（STNR 反射）原理，隨堂介入小佳的社會(huì)緊張性畏縮反應(yīng)。在小佳聽到就坐指令而產(chǎn)生社會(huì)緊張性畏縮反應(yīng)、大聲哭鬧時(shí)，筆者立刻雙手抓住小佳的雙腳，改變小佳的姿勢(shì)，迫使他成倒掛狀態(tài)， 讓他在自我保護(hù)的本能中不自覺(jué)地雙手伸直撐地，頭向上仰。 同時(shí)，筆者平靜地旁白“放松，1、2、3、4、5……”。 當(dāng)小佳放松全身肌肉而恢復(fù)常態(tài)肌肉張力時(shí)， 筆者把小佳放回到地面上， 再次發(fā)出就坐指令。倘若小佳再次發(fā)生社會(huì)緊張性畏縮反應(yīng)、大聲哭鬧時(shí)， 筆者繼續(xù)如上述般介入， 直到小佳自己坐到椅子上。至于小佳安坐在椅子上的持續(xù)時(shí)間，剛開始時(shí)筆者只需要他持續(xù)1 s，然后慢慢進(jìn)行延長(zhǎng)。

第二，基于神經(jīng)平衡療法原理，實(shí)施抽離式知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練。 每節(jié)知?jiǎng)?訓(xùn)練課大體包括3 個(gè)部分，分別是暖身活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)。 暖身活動(dòng)以兒歌律動(dòng)方式為主，一方面通過(guò)兒歌，營(yíng)造輕松、愉快的上課氛圍；另一方面通過(guò)律動(dòng)（拍拍、壓壓、捶捶）動(dòng)作，增加學(xué)生的感覺(jué)輸入。 訓(xùn)練活動(dòng)需參考小佳的短期訓(xùn)練目標(biāo)，創(chuàng)設(shè)有意義的訓(xùn)練活動(dòng)；根據(jù)小佳的能力和學(xué)習(xí)特點(diǎn)提供有效的提示方式，使小佳能夠理解老師的要求。例如，為了增強(qiáng)骨盆、臀、背部伸直的能力，筆者使用食物、玩具等誘導(dǎo)學(xué)生，并利用動(dòng)作示范促使學(xué)生做出扶物高跪姿持；為了增進(jìn)聽覺(jué)記憶、語(yǔ)言理解及指令聽從能力，筆者發(fā)出簡(jiǎn)單明確的指令，訓(xùn)練學(xué)生跪走去拿物品。結(jié)束活動(dòng)主要以整理教具為主。教師通常以口語(yǔ)結(jié)合手勢(shì)提示的方式， 要求小佳把零散的教具放一個(gè)籃子里，并把籃子放在指定位置。此活動(dòng)不僅可以預(yù)告學(xué)生該節(jié)課即將結(jié)束，還可以訓(xùn)練學(xué)生指令聽從的能力。

1.3.5 評(píng)估基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練效果

筆者采取回放錄像的方式，觀察、記錄小佳在單元主題課的安坐行為情況，使用“入座反應(yīng)速度”和“安坐持續(xù)時(shí)間”兩個(gè)指標(biāo)，評(píng)估基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練效果。在訓(xùn)練期，至少入座反應(yīng)速度的3 個(gè)點(diǎn)達(dá)到25 cm/s，同時(shí)至少安坐持續(xù)時(shí)間的3 個(gè)點(diǎn)也到達(dá)5 min（300 s）時(shí)，本研究才進(jìn)入追蹤期。追蹤期的記錄方法和內(nèi)容與訓(xùn)練期相同。

2 結(jié)果與分析

2.1 小佳入座反應(yīng)速度的變化

圖1 的結(jié)果顯示，在基線期，小佳基本不肯入座，所以反應(yīng)速度基本為0。 隨著倒掛訓(xùn)練及知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練的開展，剛開始，小佳的入座反應(yīng)速度緩慢上升，在1 cm/s 附近徘徊。 到了第5 周，小佳的入座反應(yīng)速度快速上升。進(jìn)入第8 周后，小佳的入座反應(yīng)速度一直約為30 cm/s。 撤除倒掛訓(xùn)練及知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練后，小佳的入座反應(yīng)速度雖然略有波動(dòng)， 但基本保持在30 cm/s 以上。只要教師發(fā)出安坐指令，小佳基本立即朝著椅子方向移動(dòng)。 可見(jiàn)，基于神經(jīng)平衡療法的倒掛訓(xùn)練和知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練能有效提升智障學(xué)生的入座反應(yīng)速度。

圖1 小佳入座反應(yīng)速度的訓(xùn)練成效曲線圖

2.2 小佳安坐持續(xù)時(shí)間的變化

從圖2 可以看出，在基線期，小佳基本不肯入座，所以安坐持續(xù)時(shí)間基本為0 s。 當(dāng)筆者實(shí)施倒掛訓(xùn)練和知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練后，在第5 周，小佳的安坐持續(xù)時(shí)間已經(jīng)從0 s 提高為35 s。 在整個(gè)訓(xùn)練期，小佳的安坐持續(xù)時(shí)間不斷提高。到了訓(xùn)練快結(jié)束的第13 周，小佳的安坐持續(xù)時(shí)間已經(jīng)達(dá)到330 s，即約5 min。 在追蹤期，小佳的安坐持續(xù)時(shí)間與訓(xùn)練期的時(shí)間差異不明顯，能保持在300 s 以上。 可見(jiàn)，基于神經(jīng)平衡療法的倒掛訓(xùn)練和知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練能有效延長(zhǎng)智障學(xué)生的安坐持續(xù)時(shí)間。

圖2 小佳安坐持續(xù)時(shí)間的訓(xùn)練成效曲線圖

3 結(jié)論與建議

3.1 基于神經(jīng)平衡療法的知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練能有效改善智障學(xué)生的安坐行為

穩(wěn)定的動(dòng)作控制是兒童進(jìn)行探索學(xué)習(xí)的重要基礎(chǔ)。當(dāng)學(xué)生能穩(wěn)定地控制動(dòng)作時(shí)，他才可能更放心地關(guān)注和探索外界事物。知覺(jué)-動(dòng)作訓(xùn)練增加學(xué)生屈曲本體覺(jué)的輸入，平衡過(guò)高的伸直張力，從而使學(xué)生的感知覺(jué)更穩(wěn)定，持續(xù)安坐更長(zhǎng)時(shí)間。

3.2 基于神經(jīng)平衡療法的倒掛訓(xùn)練能有效改善智障學(xué)生的安坐行為

在倒掛訓(xùn)練時(shí)， 學(xué)生出于自我保護(hù)的本能而抬起頭，帶動(dòng)雙手伸直撐地。 這樣讓學(xué)生“主動(dòng)”調(diào)整姿勢(shì)，能主動(dòng)消除他的社會(huì)緊張性畏縮反應(yīng)。 持續(xù)的“主動(dòng)”改變，誘發(fā)良性的感知覺(jué)產(chǎn)生，讓學(xué)生明白：執(zhí)行指令是安全的。 慢慢地，學(xué)生可以快速響應(yīng)老師的就坐指令。

3.3 基于神經(jīng)平衡療法的安坐行為訓(xùn)練建議

首先，重視誘導(dǎo)技術(shù)的運(yùn)用。無(wú)論是隨堂訓(xùn)練還是抽離訓(xùn)練，在訓(xùn)練初期，我們均需要優(yōu)先使用強(qiáng)化物或活動(dòng)誘導(dǎo)學(xué)生，以便消除學(xué)生的心里不安全感。 其次，重視動(dòng)作-知覺(jué)相互促進(jìn)的原理。當(dāng)學(xué)生存在比較明顯的反制約逃避行為時(shí)， 我們可以使用倒掛式的肢體協(xié)助方式，讓學(xué)生保持在正確的姿勢(shì)，進(jìn)而帶動(dòng)學(xué)生產(chǎn)生正確的感官知覺(jué)。 倒掛狀態(tài)下的“伸直雙手、 后仰脖子”，能替代學(xué)生因強(qiáng)烈的畏縮反應(yīng)而卷縮身子，并保持一定時(shí)間，以此產(chǎn)生正確的感官知覺(jué)。