新型冠狀病毒感染眼科防護與中西醫結合臨床防控建議

亢澤峰，周雅琪，張麗霞，秦紹林，李怡，張守康，高云

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia,NCP），簡稱“新冠肺炎”，自2019 年12 月爆發至今，已由湖北武漢迅速蔓延至全國各地。據中華人民共和國國家衛生健康委員會（以下簡稱“國家衛生健康委員會”）最新情況顯示，截至2020 年2 月16 日24時全國確診病例高達57934 例，累計死亡病例1770例[1]。經國務院批準，國家衛生健康委員會將NCP 現已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。由于2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度情況下存在經氣溶膠傳播的可能[3]，則可能會導致病毒性結膜炎的發生，增加了眼科門診或急診醫務人員與疑似感染2019-nCoV 患者接觸的可能，增加了眼科醫務工作者職業暴露風險。尤其眼科臨床檢查及操作需與患者近距離接觸，且眼科醫務工作者可能存在防護措施不全、防護意識不高等問題，因此,眼科醫務工作者成為潛在的高危人群。本文介紹了2019-nCoV 感染的診療特點，眼科診療過程中的防控事宜等進行闡述，以期減少2019-nCoV 高發期對眼科醫護人員的感染，充分做好防護措施以及在診療過程中如何有效應對“新型冠狀病毒性結膜炎”。

1 2019-nCoV 特點及臨床表現

病原學認為2019-nCoV 屬于β 屬冠狀病毒。體外分離培養時，2019-nCoV 96 h 左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒。該病毒具有人群普遍易感性，主要通過呼吸道飛沫及密切接觸而傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度情況下存在經氣溶膠傳播的可能[3]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。發病前14 d 內武漢及周邊旅居史或確診病例接觸史等流行病學特點。

NCP 的潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。以發熱、干咳、乏力為主要臨床表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[3]。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現，部分患者甚至無任何全身癥狀。實驗室檢查顯示，淋巴細胞計數減少；多數C 反應蛋白及血沉升高，降鈣素原正常。胸部影像學顯示，早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯；鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本實時熒光RT-PCR 檢測新冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序與新型冠狀病毒高度同源為確診依據，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物[3]。

新型冠狀病毒性結膜炎典型的臨床癥狀尚無報導，考慮其屬于病毒性結膜炎，故其癥狀及體征可參考病毒性結膜炎。癥狀如異物感、燒灼感、眼癢、畏光、流淚、疼痛等；體征如結膜充血、水樣或漿液性分泌物、乳頭增生、濾泡形成、膜和假膜的形成、球結膜水腫、結膜下出血及耳前淋巴結腫大等[4]。如果排除其他類型病毒結膜炎，在當前背景下應高度懷疑冠狀病毒性結膜炎，結膜囊分泌物新冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序與新型冠狀病毒高度同源為確診依據。由于結膜囊新型冠狀病毒檢出率低，故建議檢測2 次以上。若伴有全身癥狀的患者，應高度懷疑并于發熱門診進一步待查。

2 眼科醫務工作者分級防護

隨著疫情的發展，出現了很多無癥狀的感染者，這類患者也可能成為傳染源[3]，應引起醫務工作者的重視，加強無癥狀感染者的甄別，同時加強醫護防護，而眼科結膜炎門診、眼科急診則成為重點防護科室。眼科門診醫務工作者在接診過程中按照標準預防原則，嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》進行手衛生管理，做好個人防護、手衛生、環境消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作。同時地方各級衛生健康行政部門指定專人負責轄區內醫療機構的感染防控工作，最大限度減少新型冠狀病毒在醫療機構內的傳播風險[5]。根據不同暴露風險，眼科醫務工作者須采取適宜的分級防護（表1）。

表1 眼科醫務人員防護分級

3 眼科門診防控2019-nCoV 建議

3.1 預檢分診

醫院建立二級預檢分診制。一次預檢分診設在醫院門口處，配備體溫檢測儀，通過測量體溫進行發熱患者及疑似病例的初篩。二次預檢分診設在門診大廳入口處，做好每日篩查登記，重點篩查有否武漢居住逗留史，有否接觸武漢逗留人員及相關聚會。對于發熱病人體溫≥37.3℃，有疫區密切接觸者以及嚴重呼吸道感染主訴的患者，指導患者去定點醫院排查新冠病毒感染，除急癥重癥患者暫緩眼科診療。

3.2 掛號就診

建議患者提前網上預約掛號，盡量避免現場掛號，若現場掛號，患者間距至少1 m[6]，以避免患者的聚集；對診室進行統籌安排，增設呼吸道感染門診、結膜炎感染門診，應設有專門的隔離觀察室，并保持各診室的良好通風，保證每日開窗通風2 次，每次30 min[7]；保證一醫一患一診室就診，避免患者間的交叉感染。

3.3 診療過程

問診過程中醫生應與患者保持至少1 m 的安全距離，不與患者面對面交談，首先詢問患者的武漢旅居史及是否有新冠肺炎確診患者接觸史，再進行常規診療；使用電子病歷進行病例書寫，減少紙質病歷接觸；使用電子一體化辦公，檢查結果于電腦查看，減少患者在院內走動；查體時裂隙燈必須安裝隔離板，防止分泌物噴濺及氣溶膠接觸（若物資緊張可用X 線膠片代替），避免使用直接眼底鏡，盡量減少與患者的近距離接觸，以避免交叉感染；做到一患一消毒，每次對每患者進行診療的前后必須洗手或消毒液擦拭，患者診療完畢用75%酒精紗布消毒裂隙燈及患者接觸物品；嚴格做好醫生個人防護及手衛生。需特別注意的是，對于佩戴角膜塑形鏡的患者，診療醫生應告知患者若出現結膜炎的可疑癥狀時應自行停戴接觸鏡，同時與醫院聯系。

3.4 輔助檢查

患者進行近距離眼科輔助檢查時，醫務人員應做好自身的防護，保證檢查室良好通風，避免與患者直面交流，且保證一患一消毒，在每次操作前后，對接觸患者的眼科器械進行嚴格消毒，且應用生理鹽水沖洗后備用。

3.5 消毒措施

診室消毒：對診室的消毒尤為重要，在保證良好通風的同時，每天診療完畢需對診室進行紫外線消毒，持續60 min，或在關閉門窗、無人、密閉條件下，用0.2%過氧乙酸溶液或500 mg/L 的二氧化氯溶液，按10 ml/m3用量進行氣溶膠噴霧消毒，密閉60 min 后開窗通風。診室及候診區的物體表面和地面采用500～1000 mg/L 含氯消毒劑（拖地）消毒（包括消毒操作臺面和裂隙燈等檢查設備的臺面一次），并做好記錄。環境物體表面和地面如遇病人排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見的污染，再用2000 mg/L 含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒[8]。

醫療設施消毒：對各種醫用設施及醫用器械應進行嚴格消毒，診區可重復使用器械、器具和物品的消毒，裂隙燈、聽診器等可用75%乙醇消毒；接觸式壓平眼壓計、前房角鏡、三面鏡的消毒，對于一般患者在使用前，應使用軟肥皂清洗檢查器具，并于自來水下流水沖洗3～5 min 后使用。懷疑已被傳染病患者使用，或當地有傳染病疫情時，應當首先清洗器具，再以75%乙醇消毒后方可使用。但不論采用何種方法消毒，在使用這些器具前均應仔細清除消毒劑，以免酒精等引起暫時性角膜損傷。值得注意的是，非接觸眼壓計是現在眼科臨床廣泛應用的一個眼壓計，是使用噴氣式的非接觸方式。測量過程中眼表淚液在氣壓的沖擊下，會形成氣溶膠粒子，存在交叉感染的風險，所以每測量一個病人都應使用酒精噴霧消毒一次，設備測量空間要保持通風，不同患者的檢查要保持一定間隔時間，同時定期吹風，避免患者間的交叉感染。

3.6 醫療垃圾處理

診室產生的醫療垃圾要及時清運。未清運的垃圾要置于有蓋的桶內，每天用有效氯含量1000 mg/L的含氯消毒液噴灑垃圾桶內外表面等。

除了醫務人員個人防護及醫院的嚴格防控，對新冠肺炎的宣傳必不可少，應在醫院顯著位置進行新型肺炎預防知識的宣傳，醫務人員多種方式詢問、提醒和告知加強預防的重要信息，主要包括近期有無發熱、感冒等病史；近期是否有接觸感冒和發燒的人員，尤其是外地歸來人員。提醒疑似患者癥狀為發熱、乏力，呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸出現呼吸困難等，有職業史、疫區旅游史、海鮮市場暴露史、群聚史。做到良好的宣傳有助于患者自查并減少醫患接觸及患者的聚集。

4 中西醫結合臨床防控建議

國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[9]，明確提出新型冠狀病毒感染的肺炎屬于中醫“疫病”范疇，辨證論治，并在疾病的治療過程中不斷優化治療方案，為新型冠狀病毒肺炎的防治做出了重要貢獻，其中北京地壇醫院救治新冠肺炎臨床數據顯示：單用中藥加對癥治療有效率87.5%，中西醫結合有效率92.3%，這體現了中醫藥防控該病的優勢。中藥在抑制疫毒、調暢機體、保存正氣起到了重要的作用。《黃帝內經》云：“正氣存內、邪不可干”“陰平陽秘，精神乃治”。任何疾病的發生及發展都取決于正、邪雙方的盛衰。人之所以易感外邪，是源于正氣不足，衛外不固，抗御外邪能力減弱，易致病邪侵襲。當人體臟腑功能正常，正氣旺盛，衛外固密，外邪難侵，內邪難生，陰平陽秘，則無以致病。中醫“治未病”思想重視中醫藥對人體正氣的扶持，任何疫病的預防，都當以扶正為本。目前新冠肺炎出現脾虛濕盛、化熱傷陰、陰虛肺燥、燥濕相兼的病機轉化。根據扶正祛邪治則，治法以益氣固表、健脾祛濕、清透肺熱為主。參考北京市中醫管理局推薦方案，根據氣候變化以及疫情動態變化，專家組討論后修改更新了新冠肺炎預防方藥（可代茶飲）：生黃芪9 g、炒白術6 g、麥冬6 g、防風6 g、金銀花6 g、菊花3 g、藿香3 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。該方可予醫務工作者日常飲用以提高自身免疫力，預防新冠病毒的感染。

作為眼科醫務工作者除了要了解疑似患者全身癥候外，還需重點關注患者的眼科癥狀。如出現結膜炎，并確診為新型冠狀病毒潛伏期或新型冠狀病毒肺炎的，應確診為“新冠狀病毒性結膜炎”歸屬中醫“天行赤眼”“天行赤目”范疇，病因為時氣流行，疫毒之邪侵凌于目，濕毒蘊結，內外合邪交攻于目而發，致白睛紅赤，相互傳染，廣泛流行的眼病[10]，臨床常表現為雙眼同患，患眼磣澀灼痛、怕熱羞明、刺癢交作、熱淚如湯、有眵不多、白睛紅赤、視力尚好，若病情遷延可致黑睛生翳，可兼見惡寒發熱、頭身痛楚、鼻塞流涕等候，治法為健脾和胃、清熱解毒、祛風明目，并根據臨床辨證論治，隨證加減。

此外，眼科局部用藥尤為重要。一旦確診，主要以全身中西醫結合綜合治療為主，建議眼部可應用滴眼液治療，如干擾素滴眼液、0.1%利巴韋林滴眼液、0.15%更昔洛韋凝膠點眼治療[11]；如合并細菌感染需聯合應用抗生素滴眼液，有研究表明糖皮質激素類滴眼液可減輕患者癥狀并縮短病程[12]，但鑒于新冠肺炎對于激素使用的指導，臨床建議慎用糖皮質激素滴眼液；魚腥草滴眼液[13-14]及復方熊膽滴眼液[15]也可用于新型冠狀病毒性結膜炎的輔助治療。若患者局部癥狀較重，冷敷治療及蒲公英煎水局部熏洗也有助于緩解患者局部癥狀。通過中西醫結合治療，以期達到緩解或治愈患者眼部病證的效果。

疫情面前，醫務工作者在保證高質量診療的同時，一定要重視心理調節，保持良好的心理狀態，才能更好地防控自身的感染。《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》中指出，當出現“疲勞和緊張，甚至耗竭，焦慮不安、失眠、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑、面對患者死亡挫敗或自責。擔心被感染、擔心家人、害怕家人擔心自己。過度亢奮，拒絕合理的休息，不能很好地保證自己的健康等”心理狀態時，需要進行及時的心理干預。其干預原則為：定時輪崗，自我調節，有問題尋求幫助[16]。

主要的干預措施分為：（1）參與救援前進行心理危機干預培訓，了解應激反應，學習應對應激、調控情緒的方法。進行預防性晤談，公開討論內心感受，支持和安慰，資源動員，幫助當事人在心理上對應激有所準備；（2）消除一線醫務工作者的后顧之憂，安排專人進行后勤保障，隔離區工作人員盡量每月輪換一次；（3）合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。盡量安排定點醫院一線的醫務人員就近住宿；（4）在可能的情況下，盡量保持與家人和外界聯絡、交流；（5）如出現失眠、情緒低落、焦慮時，可尋求專業的心理危機干預或心理健康服務，可撥打心理援助熱線或進行線上心理服務，有條件的地區可進行面對面心理危機干預。持續2 周不緩解且影響工作者，需由精神科進行評估診治；（6）如已發生應激癥狀，應當及時調整工作崗位，尋求專業人員幫助。

為了更好地完成對疑似患者的診療服務，對其心態的了解及干預也至關重要。此類患者可能存在“僥幸心理、躲避治療、怕被歧視，或焦躁、過度求治、頻繁轉院等”心理。醫務工作者應對其進行心理干預，干預原則為：及時宣教、正確防護、服從大局、減少壓力。干預措施為：（1）政策宣教、密切觀察、及早求治；（2）為人為己采用必要的保護措施；（3）服從大局安排，按照規定報告個人情況；（4）使用減壓行為、減少應激。

若在臨床診療過程中遇到疑似新冠病毒患者，眼科醫務工作者須嚴格按照《傳染病防治法》的相關規定依法采取病人隔離轉院處理（圖1）。

5 小結

以上為針對新冠肺炎眼科醫務工作者進行新冠狀病毒感染防護及中西醫防控診療的一些建議，眼科醫務工作者在診療過程中應保持環境衛生、做好正確的個人防護，所有醫療機構必須確保其工作人員接受了正確的培訓，并且能夠嚴格執行防控措施，才能有效防控院內感染。謹以此文能為各位同仁提供臨床參考，向戰斗在疫情一線的各位醫學同仁致敬。

圖1 疑似患者隔離轉院流程圖