視網膜中央靜脈阻塞臨床證型與頸部動脈彩色多普勒超聲及基線資料的相關性研究

臧鵬程，趙磊，王云慧，劉輝，張祝強，左韜

視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）是臨床上十分常見的視網膜血管病，其發病率約為0.08%[1]。該病致病因素多樣，常與高血壓病、糖尿病、高血脂癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血液粘滯度增高以及血流動力學改變等有著密切關系[2]。近年來，隨著超聲技術的進步，頸部動脈彩色多普勒超聲（carotid artery ultrasound，CAU）作為一項簡便、安全、無創的臨床檢查手段，被廣泛應用于眼科臨床診斷。Müller 等[3]運用CAU 對CRVO分析發現，61%的患者有頸動脈病變。有研究[4]針對CRVO 與頸動脈狹窄進行相關性Logistic 回歸分析顯示頸動脈狹窄是視網膜靜脈阻塞發生的高危因素(RR=9.718，P＜0.05)，CRVO 與頸動脈病變程度有關。此外，還有研究[5]發現，CRVO 多發于中老年人，并且大多合并有高血壓病、高脂血癥、糖尿病及頸動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)等病變，CRVO 與AS 高度相關。盡管諸多文獻報道了關于CRVO 和AS 的相關性，但CRVO 中醫臨床證型與CAU 相關性的文獻報道非常少。臨床中發現CRVO 中醫證型與CAU相關參數指標、病史及生活史、身體質量指數(body mass index，BMI)等有一定相關性，為此進行了此次臨床研究，旨在探討CRVO 中醫證型與患者AS 相關風險病史、頸動脈彩超參數的相關性，定量分析CAU 結果在CRVO 證型診斷中的相關意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016 年10 月—2018 年12 月于遼寧中醫藥大學附屬二院確診為CRVO 的患者167 例（均為單眼發病），其中痰瘀互結證88 例，氣滯血瘀證52 例，陰虛陽亢證27 例；男性50 例，女性117 例；平均年齡（65.69±18.90）歲；平均病程（4.35±6.22）個月；平均BMI（25.76±10.38）；高血壓病患者92 例，糖尿病患者118 例，高脂血癥患者50 例，有抽煙史者47 例。

1.2 診斷標準

CRVO 診斷標準[6]：視力不同程度下降，眼底各象限的視網膜靜脈迂曲擴張，視網膜內出血呈火焰狀，沿視網膜靜脈分布，視盤和視網膜水腫，黃斑區尤為明顯，OCT 與FFA 可協助診斷。

中醫證型判定標準[7]：（1）氣滯血瘀證 眼外觀端好，視力急降，眼底符合本病特征；可伴有眼脹頭痛，胸脅脹痛，或食少噯氣，情志抑郁；舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀等；（2）陰虛陽亢證 眼外觀端好，視力急降，眼底符合本病特征；兼見頭暈耳鳴，頭重腳輕，面熱潮紅，煩躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟；舌紅，少苔，脈弦細；（3）痰瘀互結證 眼癥同前，或是病程較長，眼底水腫滲出明顯或黃斑囊樣水腫；形體肥胖，兼見頭重眩暈，胸悶脘脹；舌有瘀點或苔膩，脈弦或滑等。

肥胖程度判斷標準[8]：（1）BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦；（2）18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常；（3）24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重；（4）BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

頸動脈粥樣硬化的程度：按照CCA 的頸動脈內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)[9]進行劃分，（1）IMT≤0.9 mm 為正常；（2）1.0 mm≤IMT＜1.2 mm為增厚；（3）1.2 mm≤IMT＜1.4 mm 為頸動脈斑塊形成；（4）IMT≥1.4 mm 為狹窄。

狹窄程度判定：根據Hua 等[11]推薦的超聲診斷標準將頸動脈顱外段狹窄程度定義為5 級，（1）正常；（2）輕度狹窄＜50%；（3）中度狹窄50%～69%；（4）重度狹窄70%～99%；（5）完全閉塞100%。

1.3 納入標準

納入標準：（1）符合CRVO 診斷標準；（2）自愿加入本研究并配合檢查；（3）無重大心腦血管意外風險者；（4）年齡＞45 周歲；（5）病程≤1 年者；（6）意識清醒，溝通自如。

1.4 排除標準

排除標準：（1）合并其他眼底病變，如糖尿病性視網膜病變、高度近視等；（2）病程＞1 年者；（3）患有精神疾病者；（4）年齡≤45 周歲；（5）頸部血管外傷或手術史者。

1.5 判定方法

采用雙盲法判定中醫證型與診斷CAU。由同一位中醫眼科主任醫師辨證中醫證型，由同一位電檢科超聲技師診斷CAU，兩者不得互相告知證型與CAU 檢查結果。為避免診斷誤差，中醫證型由同一位專家進行復核，CAU 檢查結果由同一位彩超室副高級技師進行復核。同時由同一位護師采集患者體重、身高、年齡、血糖、血脂、血壓等基本情況、相關病史及生活史。

1.6 觀察指標及檢查方法

1.6.1 頸動脈粥樣硬化的程度及狹窄程度判定 使用飛利浦IU22 超聲波診斷儀進行超聲指標檢測，患者取仰臥位，頭偏向后方對側，顯露出頸部血管明顯部位，操作者持探頭從胸鎖乳突肌外緣逐步掃查，然后逐一自下而上檢測雙側頸動脈的血管情況，包括頸總動脈 (common carotid artery，CCA)、頸內動脈(internal carotid artery，ICA)、頸外動脈(external carotid artery，ECA)。記錄IMT 值和殘余管腔面積，按照公式(1－殘余管腔面積/頸動脈管腔面積)×100%[10]計算其狹窄度。

1.6.2 血流動力學參數 檢測患者ICA 收縮峰值血流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(resistance index，RI)值等血液動力學指標的變化，連續記錄3 個心動周期，取平均值。RI=(PSV-EDV)/PSV，取左右兩側平均值。

1.7 安全性指標

研究期間對患者進行體溫、心率、呼吸、血壓、心電圖檢查，確保研究安全。研究中如出現不良反應，隨時觀察記錄，并予相應診療。

1.8 統計學方法

釆用SPSS23.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布以平均數±標準差表示，計數資料采用率或構成比表示，符合正態分布與方差齊性的組間計量資料比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。R×C 表資料分析單向反應變量有序則采用秩和檢驗；雙向無序資料則采用pearsonχ2檢驗。以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRVO 患者不同中醫證型分布與年齡比較

年齡在不同證型中由高到低分布特點為痰瘀互結證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證。陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=2.414，P=0.018；痰瘀互結證與氣滯血瘀證比較，t=4.865，P＝0.000；痰瘀互結證與陰虛陽亢證比較，t=5.597，P＝0.000，差異均有統計學意義（表1）。

表1 CRVO 患者不同中醫證型分布與年齡比較

2.2 CRVO 患者不同中醫證型BMI 分布比較

痰瘀互結證患者的超重和肥胖占比均最高。3種證型的BMI 分布經Kruskal-wallisH 檢驗后χ2=75.590，P＝0.000，其分布與中醫證型具有相關性（表2）。

表2 CRVO 患者不同中醫證型BMI 分布比較[例（%）]

2.3 CRVO 患者不同中醫證型病史及生活史情況比較

相關病史情況：（1）合并高血壓病者占比由高到低為陰虛陽亢證＞痰瘀互結證＞氣滯血瘀證；（2）合并高脂血癥者占比由高到低為痰瘀互結證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證；（3）合并糖尿病者占比由高到低為痰瘀互結證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證。

相關生活史情況：抽煙史占比由高到低為氣滯血瘀證＞痰瘀互結證＞陰虛陽亢證。

經χ2檢驗分析后發現3 種證型在高血壓、高脂血癥、糖尿病病史方面差異有統計學意義，P＜0.05。在抽煙史方面無統計學意義（表3）。

表3 CRVO 患者中醫證型與病史情況比較[例（%）]

2.4 CRVO 患者不同中醫證型頸動脈粥樣硬化的程度比較

頸動脈粥樣硬化的程度由高到低為痰瘀互結證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證，CRVO 患者不同中醫證型與頸動脈粥樣硬化程度進行相關性分析，經Kruskal-wallis H 秩和檢驗，χ2=50.73，P＝0.000（表4）。

表4 CRVO 患者中醫證型與頸動脈粥樣硬化的程度比較[例(%)]

2.5 CRVO 患者不同中醫證型頸動脈狹窄程度比較

頸動脈狹窄程度由高到低為痰瘀互結證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽亢證，CRVO 患者不同中醫證型與頸動脈狹窄程度進行相關性分析，經Kruskal-wallis H秩和檢驗，χ2=53.010，P＝0.000，有統計學意義，具有相關性（表5）。

2.6 CRVO 患者不同中醫證型頸動脈血流動力學比較

表5 CRVO 患者中醫證型與頸動脈狹窄程度比較[例(%)]

不同證型PSV：陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=3.698，P=0.000；痰瘀互結證與陰虛陽亢證比較，t=3.724，P=0.000，差異均有統計學意義；痰瘀互結證與氣滯血瘀證比較，t=1.175，P=0.243，差異無統計學意義（表6）。

不同證型EDV：陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=3.624，P=0.000；痰瘀互結證與陰虛陽亢證比較，t=3.134，P=0.002，差異均有統計學意義；痰瘀互結證與氣滯血瘀證比較，t=0.312，P=0.755，差異無統計學意義（表6）。

不同證型RI：陰虛陽亢證與氣滯血瘀證比較，t=0.780，P=0.438；痰瘀互結證與氣滯血瘀證比較，t=0.530，P=0.598；痰瘀互結證與陰虛陽亢證比較，t=1.424，P=0.157，差異均無統計學意義（表6）。

表6 CRVO 患者不同中醫證型血流動力學參數比較（±s）

表6 CRVO 患者不同中醫證型血流動力學參數比較（±s）

注：* 與氣滯血瘀證患者比較，P＜0.05；# 與陰虛陽亢證患者比較，P＜0.05

3 討論

CRVO 屬中醫學之“絡瘀暴盲”范疇，由于眼底脈絡瘀阻導致血不循經而溢出絡外，終致視力突然下降的眼病。該病大多單眼發病，是影響中老年視力的常見瞳神疾病。《銀海指南·腎經主病》[12]指出，該病以“相火上浮，水不能制”為病因，致使絡瘀血溢而遮蔽神光，臨床主要以氣滯血瘀、陰虛陽亢、痰瘀互結三個證型為主。在其發病2～25 個月內，非缺血型CRVO 繼發黃斑水腫發生率約為30%，而缺血型CRVO 繼發黃斑水腫的高達75%[13]，可見血瘀、痰飲是其主要致病病理因素。辨證標準的具體認定是一項復雜而又艱巨的工作，自上世紀80 年代以來，諸多醫家都做了大量工作，也相應的取得了一定的成果，推動了中醫證型規范化的進展，使中其上了一個新的臺階。中醫證型的認定依然以中醫望聞問切四診結合醫者自己的臨床經驗進行擬定，《靈樞·本臟篇》[14]所云：“視其外應，以知其內藏，則知所病矣”。而多普勒超聲作為現代醫學診察設備可為望診提供一定依據。因此本研究通過觀察頸動脈彩超檢查得出的有關頸動脈結構、功能改變的相關指標及病史、BMI 與CRVO 常見臨床中醫證型的相關性，以期為臨床醫生對CRVO 中醫辨證提供輔助參考。

AS 是高血壓病、高脂血癥、血液高粘度等諸多因素的集中體現[15]，相關研究報道指出卒中高危因素人群的血脂水平同頸部AS 及中醫體質分布具有相關性[16]。Bruno 等[17]研究發現高血壓病以及頸動脈斑塊患者發生視網膜靜脈阻塞的概率更高。國外研究證實，大約50%的視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）患者患有高血壓病，高血壓病患者發生BRVO 的概率較正常人增加3.86 倍，因此高血壓病是BRVO 的主要發病因素[18]。Lyons-Wait等[19]研究證實血流動力學改變明顯的頸動脈狹窄患者發生視網膜血管堵塞、正常眼壓性青光眼、視網膜出血的概率各增加了1.8、1.9、2.4 倍。本研究對此類原發病史進行了相關性研究發現3 種證型在高血壓病、高脂血癥、糖尿病病史分布方面，差異有統計學意義，而在抽煙史方面分布差異無統計學意義，高血壓病史的患者陰虛陽亢證型較多，高脂血癥病史的患者氣滯血瘀和痰瘀互結證型較多，患者痰瘀互結證型大多具有糖尿病病史。張風梅[20-21]也認為本病病機中，瘀是發病之關鍵，并與氣、火、痰交雜致病，視網膜靜脈阻塞常伴有長期控制不良的高血壓病史，其它疾病如高血脂癥、糖尿病等，也是視網膜靜脈阻塞的危險因素。CRVO 與AS 的相關性較高，頸部血管超聲檢查能夠較為準確反映視網膜中央靜脈的供血情況[22]。頸動脈彩超可以客觀反映視網膜血流供應情況，能夠有效評估視網膜靜脈阻塞病情、療效及預后，并且對預防相關血管意外的發生有一定的意義[23]。

ICA、ECA 是經CCA 發出，前者布于顏面頭頂，后者入顱布于腦眼。眼動脈（ophthalmic artery，OA）起于頸內動脈，OA 發出的分支視網膜中央動脈與視網膜靜脈紊和相連。頸動位置表淺且結構清晰，超聲可無創檢測IMT。同時，全身動脈粥樣硬化相對比較集中的部位為頸動脈，斑塊形成及動脈IMT 增加是評估全身動脈粥樣硬化嚴重程度的一個重要指標[24-25]。研究發現，頸動脈IMT 是預測心腦血管事件發生的重要因子[26-27]。PSV反映整個心動周期內的最高血流速度，表示血管充盈程度和血流供應強度。EDV 一定程度上反映血管的彈性和阻力，EDV 減少表明組織灌注差。RI 是反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指標，RI 升高意味著遠端血管阻力升高[28]。相關研究[29]表明BRVO 組ICA 的PSV 及EDV 明顯下降，同時RI 顯著增加，與本研究結果大體一致。本研究還證實3 組間頸動脈血流動力學參數比較，PSV、EDV 方面，陰虛陽亢證與氣滯血瘀證、痰瘀互結證間差異有統計學意義，痰瘀互結證與氣滯血瘀證間比較差異無統計學意義；3 組間RI 比較差異均無統計學意義。表明ICA 的血流量明顯減少，其供應組織的血流灌注也已經開始下降。OA 是ICA 的第一分支，故ICA 的血流改變對整個視網膜的血液循環狀態會有重要影響，因此，頸內動脈硬化有可能是CRVO 發生的誘因，且與證型有一定的相關性。

彩色多普勒超聲顯像能動態觀察頸動脈各血流參數的變化，較準確地反映了病變的程度，以其安全，無創和可重復性，對診斷提供了可靠的依據。頸動脈彩超作為一項評估動脈硬化及血流情況的客觀指標，得出的有關頸動脈結構以及功能改變的相關指標與CRVO 常見臨床證型存在一定的相關性，頸動脈彩超為CRVO 的中醫辨證客觀化提供一定的輔助參考依據，但仍不能取代四診合參的重要地位，該手段可以為臨床工作者提供參考，幫助拓寬臨床診斷思路。