激光淚道成形聯合淚道置管術治療鼻淚管狹窄的療效觀察

李雪，范瑞，張軍，高麗濤，李鶴明，于佳鑫

鼻淚管狹窄為常見的淚道疾病之一。由發育、炎癥、外傷等各種因素引起的淚道結構或功能不全，可致淚液不能排出，其主要癥狀是淚溢[1-2]，多見于中年人，女性較男性易受累[3]。可通過沖洗淚道進行判斷，同時淚道CT 多平面重組和淚道內窺鏡檢查對于淚道病診斷也極為重要[4]。若病情進展可轉變為淚道阻塞及慢性淚囊炎，對眼部構成更大的威脅。因此早期及時治療，可減少患者的痛苦，消除對眼部的危害。本文對鼻淚管狹窄患者行激光淚道成形聯合淚道置管術與單純行淚道置管術臨床療效進行對比分析，尋找一種更有效、成功率更高的手術方式，以解決患者疾病痛苦。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2013 年9 月—2019 年1 月就診于沈陽愛爾眼視光醫院的鼻淚管狹窄患者322 例（366只 眼），年齡在45～70 歲，（54.62±5.65）歲，病程在6～120 個月，平均（61.78±3.25）個月。隨機分為2 組，A 組167 例（197 只眼），其中男性21 例（27 只眼），女性146 例（170 只眼）；左眼88 例（103 只眼），右眼79 例（94 只 眼）；年 齡（53.78±5.82）歲；病 程（61.23±3.55）個月；B 組155 例（169 只眼），其中男性20 例（27 只眼），女性135 例（142 只眼）；左眼81例（88 只眼），右眼74 例（81 只眼）；年齡（55.12±5.17）歲；病程（62.08±2.98）個月。2 組在性別、年齡、病程及眼別方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準（1）淚道不通診斷標準[1]沖洗淚道分別由上、下淚小點進針達骨壁，沖洗液部分入咽，部分下沖上返、上沖下返；（2）淚河寬度：正常范圍為（0.75±0.25）mm；（3）染料消失試驗分級標準[5-6]0 級：結膜囊內無熒光素；1 級：細的熒光素染色的淚河線；2 級：殘留熒光素介于在1 級和3 級之間；3 級：可見寬的明顯的熒光淚河線。

1.2.2 納入標準（1）患眼術前均有淚溢癥狀，無分泌物；（2）淚河寬度≥2 mm；（3）染料消失試驗≥2 級。

1.2.3 排除標準（1）上、下淚小管及淚總管狹窄或阻塞；（2）有淚小點息肉者；（3）球結膜松弛者；（4）淚阜肥大及瞼外翻者。

1.3 分組及治療方法

用隨機分組方法分為2 組，A 組予Nd：YAG 激光淚道成形聯合淚道置管術，B 組予淚道置管術。2組患者術前均給予加替沙星眼用凝膠點眼，術前、術后行裂隙燈檢查、沖洗淚道檢查，分別記錄淚河寬度和染料消失實驗數據。

1.3.1 治療方法2 組患者均行常規消毒，包頭巾，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因注射液適量于滑車上、下神經及眶下神經阻滯麻醉。

A 組手術過程：（1）淚道探查 用淚點擴張器分別擴張上、下淚小點，用拇指牽拉眼瞼，固定于眶緣，并向顳側牽拉，使淚小管呈水平狀，插入8 號常規淚道探針，觸及骨壁后，尾部上轉90°，稍向后下方推進，進入鼻淚管，可觸及狹窄處，確定狹窄部位后撤出淚道探針；（2）激光治療 用9 號（特制淚道探針）帶針芯探針分別由上、下淚小點進針至鼻淚管狹窄處，拔出針芯，貫通插入激光光導纖維至狹窄處，用Nd：YAG 激光（華工科技HGL-MYK8，脈沖頻率40～60 Hz，單脈沖能量30～100 mJ，平均功率3 W）連續擊射，激光治療后拔除探針；（3）置管 用8 號特制淚道沖洗針頭(頭端封閉而側壁開有小孔)由淚小點進針達骨壁，用生理鹽水沖洗淚道，沖洗液全部流入鼻腔及咽部，無返流，將淚道探針尾部上轉90°，稍向后下方推進，進入鼻淚管，原狹窄處無阻力，有落空感，再由上下淚小點同時進針進至鼻淚管內放置淚道再通管（硅膠U 型管，山東福瑞達生產），固定于淚小點處。

B 組手術過程：（1）淚道探查同A 組；（2）置管同A 組。

1.3.2 術后處理2 組均相同：患者均給予加替沙星眼用凝膠及雙氯芬酸鈉滴眼液交替點眼，每日4 次。術后第5 d 出院，局部抗生素眼藥繼續使用15 d，術后3 個月取出置管（一般置管期不沖淚道）。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 裂隙燈檢查 觀察和記錄淚小點形態、有無息肉增生。

1.4.2 淚道沖洗 沖洗淚道分別由上、下淚小點進針達骨壁，沖洗液入咽。

1.4.3 淚河寬度 采用德國歐科路公司的70670 型眼表綜合分析儀檢測并記錄。

1.4.4 淚溢情況 將2%熒光素鈉液滴入結膜囊，觀察5 min 后淚膜中熒光素鈉的消失情況。

1.5 療效標準

淚溢癥狀療效標準：（1）淚河寬度[1]≤1.0 mm，認為淚溢緩解，＞1.0 mm 認為無緩解；（2）染料消失試驗[4-5]≤1 級，認為淚溢癥狀緩解，≥2 級認為無緩解。以上滿足其一者，認為淚溢癥狀緩解。

淚道通暢療效標準[1,5]：分別由上、下淚小點進針達骨壁，沖洗液入咽，若無返流，認為淚道通暢；若有返流，認為淚道不通暢。

1.6 統計學方法

應用SPSS17.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以平均數±標準差表示，治療前后組內比較采用配對t 檢驗，各指標組間比較采用單因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術后6 個月淚道通暢情況比較

A 組淚道通暢有效率為90.86%，B 組有效率為81.66%，2 組比較，χ2=6.649，P=0.010，差異有統計學意義。A 組治療前沖洗淚道有0 只眼通暢，治療后有179 只眼通暢，治療前后比較，χ2=324.373，P=0.000，差異有統計學意義；B 組治療前沖洗淚道有0 只眼通暢，治療后有138 只眼通暢，治療前后比較，χ2=229.852，P=0.000，差異有統計學意義（表1）。

表1 2 組術后6 個月淚道通暢情況比較

2.2 2 組術后6 個月淚溢癥狀緩解情況比較

熒光染料消失試驗和淚河寬度指標，可反應淚溢癥狀緩解情況。熒光染料消失試驗，2 組比較，χ2=7.112，P=0.000，差異有統計學意義；淚河寬度檢查，2 組比較，χ2=6.499，P=0.000，差異有統計學意義。熒光染料消失試驗，2 組治療前與同組治療后6 個 月 比 較，χ2A組=337.991，P=0.000，χ2B組=238.499，P=0.000，差異均有統計學意義；淚河寬度，2 組治療前與同組治療后6 個月比較，χ2A組=321.047，P=0.000，χ2B組=224.230，P=0.000，差異均有統計學意義（表2）。

表2 2 組術后6 個月淚溢癥狀緩解有效率列表（眼只數）

2.3 2 組術后6 個月并發癥情況

術后并發癥主要為淚小點撕裂和淚小點息肉增生，淚小點撕裂可發生于術中及術后2～3 個月，無特殊處理；淚小點息肉增生一般發生于術后1～2個月，應行息肉切除術。A 組術后并發癥發生率為5.08%，B 組發生率為7.69%，2 組比較，差異無統計學意義（χ2=0.660，P=0.321）（表3）。

表3 2 組術后復發和并發癥列表

2.4 2 組術后6 個月的復發率比較

一般情況下，淚道再次不通發生在取出置管后1～4 個月。A 組有18 只眼（復發率為9.14%）復發，B組有31 只眼（復發率為18.34%）復發，2 組比較，差異有統計學意義（χ2=5.878，P=0.000）。

3 討論

鼻淚管狹窄可引起淚溢癥狀，進一步發展為淚道阻塞及慢性淚囊炎，可伴隨有分泌物增加、眼紅等不適，影響患者的生活質量，并潛在對眼部的危害。因此對鼻淚管狹窄的治療是必要的，傳統的非手術方式為穿線或探通的療法[7]，而手術方式通常采用淚道置管術或激光淚道成形術。淚道置管術的治療機制是置入硅膠引流管后擴張、支撐及隔離患者的淚道阻塞、狹窄部位及淚囊，同時結合淚道沖洗治療，促進患者淚道的自我修復，并為其修復創造良好的環境[8]，有學者[9-10]按置管方向不同分順行和逆行；按人工淚管置入方法分五類，包括雙淚小管置管術、單一淚小管置管術、人工鼻淚管置人術、人工鼻淚管并單一淚小管置管術和人工鼻淚管并雙淚小管置管術。而且不同臨床醫師置入引流管類型不同，本研究中置入硅膠U 型管，為一種RS 管，具有硅膠管質軟，具有一定彈性，無毒性反應，并與組織有良好的相容性，對眼組織無刺激反應，患者能耐受長期留置不遺留瘢痕,效果可靠等優點[11]，術后導管隱匿，不影響外觀，置管期間不影響工作和學習；RS 管管體設計合理，全程充分擴張淚道提高手術成功率，同時操作簡單，耗時較短，無需借助鼻內鏡鉤、拔管，最大程度地避免了醫源性損傷[12]。自90 年代以來，國內逐漸開展激光淚道成形術治療阻塞性淚道疾病[13]。Nd：YAG 激光為不可見光，激光在活性介質中通過時被逐漸放大，可產生極短暫的高峰值能量脈沖，導致組織分離、碳化（即局限性“爆破”）[14]。激光淚道成形是利用Nd：YAG 激光穿透力強、組織熱效應低的特點，根據治療淚道狹窄程度而調節激光輸出能量，手術成功率高、損傷小[15]。術中根據患者鼻淚管狹窄程度，可調節激光輸出能量。

以往采用的單純淚道置管術或單純激光淚道成形術治療手段，雖然可以改善淚道的狹窄程度，但對正常黏膜有損傷，形成瘢痕，致術后復發率高，手術效果不理想。因此，尋找一種最佳的手術方式一直備受關注。本次研究表明，行激光淚道成形聯合置入淚道再通管治療的淚道通暢、淚溢癥狀緩解情況明顯高于單純行淚道置管術，術后復發率明顯低于單純行淚道置管術。

綜上所述，鼻淚管狹窄行激光淚道成形聯合置入淚道再通管可有效改善患者淚溢癥狀，手術安全、組織損傷小、術后恢復快，易于被患者接受，滿意度高，利于臨床中應用。