病理學(xué)特征和輔助治療對35歲以上宮頸癌患者生存率的影響

黃錦成

廣西北流市人民醫(yī)院 537400

宮頸癌是全球女性惡性腫瘤發(fā)病率中僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅婦女健康。目前研究[1]發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者的發(fā)病年齡存在兩個高峰：40～50歲為最多，60～70歲為第二高峰。病理類型以鱗癌和腺癌多見，理論來說，中老年患者特別是老年患者宮頸癌對比年輕患者的病理類型以及預(yù)后都會有很大的改變。本研究通過納入宮頸癌患者的臨床資料及隨訪其預(yù)后，旨在分析中老年宮頸癌患者的病理特征、治療手段與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2011年6月北流市人民醫(yī)院收治確診的146例宮頸癌患者作為觀察對象，年齡>35歲，均由病理檢查確診宮頸癌。所有患者均以非隨機(jī)方式通過根治性子宮切除術(shù)和單獨(dú)的骨盆淋巴結(jié)切除術(shù)或聯(lián)合放射治療進(jìn)行治療，排除未接受手術(shù)者。分期使用FIGO標(biāo)準(zhǔn)的臨床(不通過手術(shù)或病理學(xué)發(fā)現(xiàn)修改)。排除中途死于其他疾病的患者。

1.2 研究方法 以納入患者治療5年后結(jié)局為觀察終點(diǎn)。評估患者輔助治療和病理學(xué)特征與生存率的關(guān)系。所評估的特定組織學(xué)特征包括細(xì)胞類型、腫瘤分化程度、是否具有轉(zhuǎn)移性癌癥的淋巴結(jié)、肌層浸潤的深度等。通過根治性子宮切除術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評估病理參數(shù)，分析與預(yù)后可能相關(guān)的組織學(xué)特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，建立COX回歸模型進(jìn)行多因素分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪5年后146例宮頸癌患者生存率 患者1年、2年、3年、4年、5年、6年的累計(jì)生存率分別為96.7%、90.6%、87.0%、85.0%、81.6%、78.6%，由圖1可見，累積生存函數(shù)曲線與生存率<0.5的橫線不相交，中位生存時間無法估計(jì)。見表1、圖1。

表1 146例宮頸癌患者總生存率

圖1 146例宮頸癌患者累計(jì)生存曲線

2.2 輔助治療對患者生存率的影響 本次納入146例手術(shù)患者，行輔助治療患者共110例。其中術(shù)前輔助治療23例，術(shù)后輔助治療87例。結(jié)果顯示術(shù)前輔助治療的患者0個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月生存率分別是0.964、0.835、0.725、0.662、0.662、0.662；術(shù)后輔助治療的患者分別為：0.996、0.924、0.869、0.792、0.757、0.757。對于ⅡB期以前的宮頸癌患者來說，術(shù)后輔助治療的生存率要優(yōu)于術(shù)前輔助治療(χ2=5.014，P=0.037)。見表2、圖2。

表2 生存表的均值和中位數(shù)

注：a如果估計(jì)值已刪失，那么它將限制為最長的生存時間。

圖2 110例宮頸癌患者輔助治療累計(jì)生存曲線

2.3 病理學(xué)特征對患者生存率的影響 針對患者病理學(xué)特征(包括細(xì)胞類型、腫瘤分化程度、是否具有轉(zhuǎn)移性癌癥的淋巴結(jié)、肌層浸潤的深度)對生存率的影響做生存率分析，結(jié)果顯示，在上述病理學(xué)特征中，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁浸潤的宮頸癌患者的5年生存率明顯低于未轉(zhuǎn)移和未浸潤的(P<0.05)。見表3、圖3～7。

表3 病理學(xué)特征對患者生存率影響的分析

圖3 病理類型的生存函數(shù)

圖4 分化程度的生存函數(shù)

圖5 宮旁浸潤的生存函數(shù)

2.4 患者影響總生存率的多元素分析 利用COX回歸模型對各因素與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行多因素分析。結(jié)果如下表顯示：臨床分期、宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與患者生存率的分析相符合。見表4。

3 討論

宮頸癌是婦女的第二大惡性腫瘤，每年有50萬婦女被診斷為宮頸癌，導(dǎo)致婦女死亡的9%[2]。近年，宮頸癌的病死率雖有所下降，但其仍是婦女好發(fā)腫瘤之一。有研究報道[3]，宮頸癌患者年輕組的早期、中晚期病例5年生存率均低于中老年組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，本次研究選擇>35歲以上人群作為研究對象，回顧性分析146例宮頸癌患者的一般資料、治療手段及病理組織特點(diǎn)，并隨訪其生存率，旨在研究與宮頸癌患者生存率相關(guān)的治療手段及病理組織特點(diǎn)。

圖6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存函數(shù)

圖7 肌層浸潤深度的生存函數(shù)

表4 影響宮頸癌總生存率的COX回歸模型多因素分析

研究報道[4-5]輔助治療在宮頸癌的治療中發(fā)揮重要作用，但其治療的時機(jī)還需要就患者的病情及狀況個體化討論。影響宮頸癌預(yù)后的因素多種多樣且相互關(guān)系復(fù)雜，而對這些因素的單因素分析也已經(jīng)成熟[6]。因此，對宮頸癌治療、臨床因素及其預(yù)后關(guān)系進(jìn)行多因素分析則非常有必要。既往研究顯示了臨床分期是與預(yù)后相關(guān)的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即臨床分期愈晚，預(yù)后愈差[7-8]。還有部分研究發(fā)現(xiàn)年齡、選擇不同治療方案及某些生物學(xué)指標(biāo)也是影響宮頸癌患者預(yù)后的因素[9]，總之上述結(jié)果進(jìn)一步表明了宮頸癌預(yù)后受多重因素共同影響。本研究選取ⅡB期以前手術(shù)患者收集其輔助治療的情況及其預(yù)后進(jìn)行生存率分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助治療患者的生存率高于術(shù)前輔助治療。目前較多學(xué)者認(rèn)為對于巨型腫瘤，術(shù)前化療有助于縮小腫瘤，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但也有少數(shù)患者持反對意見[10-12]。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助治療對于患者生存率優(yōu)于術(shù)前輔助治療，可能與樣本量較少或腫瘤體積樣本不全有關(guān)，臨床對于輔助治療的選擇應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合臨床和影像學(xué)等制訂方案。

腫瘤病理特征是判斷腫瘤類型及患者預(yù)后的重要參考點(diǎn)。本研究著重于患者腫瘤病理特征(包括宮頸癌細(xì)胞類型，腫瘤分化程度，是否具有轉(zhuǎn)移性癌癥的淋巴結(jié)，肌層浸潤的深度)對146例35歲以上的手術(shù)宮頸癌患者的生存率做生存率分析。結(jié)果顯示，在上述病理學(xué)特征中，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁浸潤的宮頸癌患者的5年生存率明顯低于未轉(zhuǎn)移和未浸潤的(P<0.05)。研究報道[12-13]，約15%的ⅡB期宮頸癌患者會發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生，其5年總生存率將下降至30%～60%，且孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存期比多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更長[13]。據(jù)報道，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年總生存率為25%～47.8%[5，7，13-14]，我們的為55.2%，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年總生存率為85%～90%[13，15]，我們的為91.3%。這些結(jié)果表明我們的所有結(jié)果與以前的研究相同。并說明了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤是影響宮頸癌患者生存率的獨(dú)立危險因素，提示宮頸癌患者應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。這樣對于患者生存率的提高是有顯著意義的。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)宮頸癌的宣傳防治工作，爭取對宮頸癌高發(fā)年齡段的婦女廣泛開展宮頸癌篩查。

COX比例風(fēng)險回歸模型(Cox’s proportional hazards regression model)常用于腫瘤及其他慢性病的預(yù)后分析[16]。本實(shí)驗(yàn)建立COX回歸模型用于分析本實(shí)驗(yàn)中上述因素對患者生存率的影響，結(jié)果表明臨床分期、是否宮旁浸潤、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌生存率的危險因素。但宮旁浸潤深度，切緣陽性比例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)及轉(zhuǎn)移位置與宮頸癌生存率的關(guān)系仍需要進(jìn)一步的探討。

綜上所述，在臨床工作中，主要以鱗癌為宮頸癌的主要病理類型。手術(shù)治療子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，輔助治療的選擇需結(jié)合患者情況制定實(shí)際方案。宮頸癌的治療應(yīng)該以臨床早期為主，應(yīng)重視與有效開展宮頸癌篩查工作，這有利于患者生存率的提高。