直接前方入路應用于初次行全髖關節置換術患者效果觀察

周文魁

河南省鶴壁市中醫院外科(骨傷科) 458030

全髖關節置換術能夠有效治療終末期髖關節疾病，其療效得到臨床一致肯定。但是，該手術入路方式選擇較多，而臨床上對于何種手術入路方式治療效果更佳，并無統一定論。本文旨在觀察直接前方入路術式應用于初次行全髖關節置換術患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我院收治的89例行全髖關節置換術患者，納入患者均符合全髖關節置換術指征[1]，均為初次手術，患者簽署知情同意書。排除手術禁忌證、骨質疏松癥患者、合并骨代謝疾病者。隨機分組，對照組44例，男23例，女21例；年齡(53.61±6.81)歲；BMI 22.40±2.31。觀察組45例，男25例，女20例；年齡(53.66±6.90)歲；BMI 22.37±2.33。兩組患者資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組予后外側入路手術，全麻后取側臥位，擋板固定骨盆后，以大轉子頂點為中心行外側切口，暴露臀大肌、闊筋膜，將闊筋膜及闊筋膜張肌切開，使用Hoffman拉鉤牽開股方肌及臀中肌，切除滑囊，屈曲、內旋髖關節后，切斷外旋肌群及關節囊，截斷股骨頸，顯露髖臼，將增生骨贅、滑膜、關節囊一并切除，髖臼銼磨后，置入內襯、假體，擴髓后放入假體頭及假體柄，髖關節復位，明確髖關節穩定性，將外旋肌群修復后，關閉切口；觀察組用直接前方入路術，全麻后取側位，伸直內旋患側髖關節，髂前上棘遠端2橫指向腓骨小頭方向切開，分離縫匠肌間隙及闊筋膜張肌，顯露關節囊，切開后暴露股骨頸，內旋下肢，于小轉子上1.0cm處截斷股骨頸，顯露髖臼，去除多余組織并進行銼磨，置入內襯、假體，切除外側關節囊，擴髓后置入合適假體，關節復位后關閉傷口。兩組患者均于術后常規抗感染7d，術后24h拔出引流管，對比引流量。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者術中出血量、切口長度、手術時間、引流量及術后髖關節功能、疼痛，術后6個月采用Harris評分評價髖關節功能，滿分100分，得分越高髖關節功能恢復越好，術后72h采用視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度，總分10分，分數越高痛感越強；(2)創傷炎癥反應：檢測并對比兩組患者手術前后肌酸激酶、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、血沉水平；(3)記錄并對比兩組患者術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 觀察組切口長度及VAS評分均低于對照組，術中出血量及手術時間均高于對照組(P<0.05)，引流量、Harris評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術相關指標水平對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 創傷炎癥反應 兩組患者術后3d肌酸激酶、CRP、IL-6、血沉水平均顯著升高，觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 不良事件發生率 觀察組術后出現脫位1例，股外側皮神經損傷1例，股骨距骨折1例，不良事件發生率6.67%(3/45)，對照組術后出現大粗隆滑囊炎2例，脫位6例，股外側皮神經損傷1例，股骨距骨折1例，不良事件發生率22.73%(10/44)，差異具有統計學意義(χ2=4.600 7，P=0.032 0<0.05)。

表2 手術前后創傷炎癥反應指標水平對比

注：與治療前比較，△P<0.05;與對照組比較，▲P<0.05。

3 討論

全髖關節的手術入路方式較多，常見的有前外側入路、后外側入路、外側入路、直接前入路等術式，其中后外側入路是其中最為常用的入路方式，能夠通過重建關節囊及外旋肌群，提升髖關節穩定性發揮治療效果。有研究指出[2]，髖關節置換術經后外側入路在手術過程中，由于需要將梨狀肌、閉孔內外肌、后方關節囊等組織切斷切開，對機體的損傷較大，術后疼痛明顯，應激反應增強，增加患者術后痛苦，不利于術后康復。

該研究顯示，兩組患者術后引流量、髖臼外展角、髖臼前傾角及Harris評分基本相當，提示兩種手術方式均能夠有效促進患者髖關節功能恢復，但是，觀察組患者術中切口長度及術后VAS評分均明顯低于對照組患者，證實相較于后外側入路，直接前方入路能夠更為有效減輕患者術后疼痛，更為符合微創原則，術中出血量及手術時間均高于對照組，可能是由于直接前方入路的手術學習曲線較長，醫師在臨床操作中較為困難而導致。有研究指出，成熟的直接前方入路需要在經過40～100臺髖關節手術后方能達到，大大增加了學習曲線，導致手術時間的延長及術中出血量的增加[3]。本文通過對比兩組患者血清學標志物水平顯示，雖然兩組患者術后肌酸激酶、CRP、IL-6及血沉水平均明顯提升，但觀察組術后提升幅度顯著低于對照組患者，證實直接前方入路行髖關節置換術能夠更為有效地減輕患者術后的創傷炎癥反應。臨床分析認為，可能與直接前方入路能夠避免對外旋肌群的損傷，術中無需對臀大肌等進行分離，有效避免了對髖關節周圍組織的損傷，實現真正的神經、肌肉間隙入路有關。脫位是術后最為常見的手術并發癥，主要是由于關節后方結構破壞，穩定性差，患者術后在進行關節屈曲內收、下蹲等動作時而導致[4]。該研究中，觀察組患者術后脫位發生率顯著低于對照組患者，臨床分析認為直接前方入路手術過程中無需將關節周圍肌肉切斷，能夠最大限度地保證后方肌肉軟組織結構的完整，同時結合術中對前方關節囊的修補，有效提升患者術后關節的穩定性，患者術后在進行下蹲、盤腿等動作無須過多限制，顯著降低術后脫位的發生，更利于患者術后進行康復鍛煉，促進患者康復，改善預后[5]。

綜上所述，直接前方入路及后外側入路均能夠有效改善全髖關節置換術患者的髖關節功能，而直接前方入路對機體損傷小，有效降低術后創傷炎癥反應及術后疼痛，安全性高，更適用于初次行全髖關節置換術患者。