健康保險觀察期條款探析

馮辛源

【摘要】我國現(xiàn)行健康保險中的觀察期條款具有其存在的合理性，但是在保險實(shí)務(wù)中卻引發(fā)各類糾紛，遭受諸多爭議，如何完善觀察期條款成為保險應(yīng)用研究的熱點(diǎn)問題。本文首先分析觀察期條款的內(nèi)涵和設(shè)置理由，然后在借鑒國內(nèi)外觀察期條款設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出完善我國健康保險觀察期條款的建議。

【關(guān)鍵詞】健康保險，觀察期條款，免責(zé)條款

一、觀察期條款概述

（一）觀察期條款的內(nèi)涵

觀察期條款是健康保險特有的條款，其含義是從健康保險合同生效日開始后的一定時期（即觀察期）內(nèi)，對于被保險人因疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用、收入損失以及身故等保險事故，保險公司不承擔(dān)責(zé)任，觀察期結(jié)束后，保險公司才按照約定的內(nèi)容承擔(dān)保險責(zé)任。因此，觀察期條款也被稱為等待期條款、免責(zé)期條款。在我國，健康保險的觀察期沒有明確的規(guī)定，一般來說，有90天、180天、360天不等。

（二）觀察期條款的設(shè)置理由

觀察期條款設(shè)置的理由主要是防止逆向選擇的發(fā)生。在保險合同訂立時，保險人和投保人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，投保人對于被保險人的身體狀況往往更加了解，如果訂立時被保險人已經(jīng)初次發(fā)生并確診疾病，屬于帶病投保，違反了如實(shí)告知義務(wù)，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，如果被保險人在投保時已經(jīng)具有患病征兆，在投保后的短期內(nèi)很有可能發(fā)生重大疾病，依據(jù)觀察期條款，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

針對觀察期內(nèi)發(fā)生的保險事故，保險公司一般會在保險合同中明確約定處理方式，但觀察期條款屬于格式條款，保險公司在條文的擬定上處于主動地位，被保險人則居于被動地位，并且觀察期條款具有一定的專業(yè)性，被保險人往往沒有充分理解就訂立了保險合同，在這個過程中，如何才能保障投保人和被保險人的合法利益值得探討。

二、國內(nèi)外觀察期條款設(shè)計(jì)的經(jīng)驗(yàn)借鑒

我國臺灣地區(qū)保險法第127條對于健康保險人的免責(zé)事由明確規(guī)定：“保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項(xiàng)疾病或分娩，不負(fù)給付保險金額之責(zé)任”，又在“人身保險商品審查注意事項(xiàng)”第67條規(guī)定：“重大疾病及癌癥保險于投保時之等待期間最長得為九十日”。這些條款明確了帶病投保屬于保險人的責(zé)任免除范圍，同時初步規(guī)定了觀察期的時間限制。

德國保險法第197條對觀察期的時限按險種進(jìn)行區(qū)分：“如果雙方當(dāng)事人約定了觀察期，則在疾病費(fèi)用保險、日常醫(yī)療補(bǔ)貼保險、日常疾病補(bǔ)貼保險中，上述期限不能超過3個月，在分娩、心理治療、口腔治療、牙齒修復(fù)保險中，上述期限不能超過8個月，在長期護(hù)理保險中，上述期限不能超過3年”。這樣依照不同的險種設(shè)置不同的觀察期期限，既考慮了不同類型的疾病發(fā)生的醫(yī)學(xué)規(guī)律，又通過法律的約束保護(hù)了投保人和被保險人的合法權(quán)益。

美國的健康保險責(zé)任免除條款中，有一個“既往病癥”的概念，它是指“在保單生效之日前5年因健康狀況，曾經(jīng)是你去接受醫(yī)療建議或治療，或正常人會尋求建議或治療的一些癥狀”。美國對于觀察期條款的相關(guān)規(guī)定比較嚴(yán)格，被保險人在觀察期內(nèi)接受治療，甚至是知道或者有理由知道在觀察期內(nèi)存在健康問題，又在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

上述觀察期條款設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)表明，無論是對觀察期的時間限制，還是對觀察期內(nèi)患病理賠的認(rèn)定，都需要明確的法律法規(guī)來約束，同時必須結(jié)合我國保險行業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況，更有效地權(quán)衡保險人與投保人、被保險人的利益。

三、完善我國健康保險觀察期條款的建議

（一）明確保險人在觀察期的責(zé)任

實(shí)務(wù)中，觀察期條款被賦予了“絕對免賠責(zé)任”的概念，只要被保險人在觀察期內(nèi)發(fā)生保險事故，罹患疾病，一律被認(rèn)定為既往病癥，保險人不承擔(dān)給付重大疾病保險金責(zé)任。但更為合理的做法是，如果被保險人在觀察期內(nèi)是初次患病，保險人則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付責(zé)任，具體情況有兩種：（1）被保險人投保前身體健康，疾病完全是在觀察期內(nèi)產(chǎn)生，（2）被保險人在投保人已經(jīng)具有某種疾病的征兆，但是不足以認(rèn)定為該疾病，在觀察期內(nèi)才進(jìn)一步確診。對于觀察期內(nèi)的理賠申請，只要保險人能夠證明被保險人在保險合同訂立之前就已經(jīng)存在疾病前期的特殊性癥狀，或針對某類疾病進(jìn)行過醫(yī)療咨詢等，就能夠免除其責(zé)任，否則應(yīng)按照合同約定的保險金額給付保險金。

（二）規(guī)定觀察期的時間限制

在我國，觀察期的時間限制一般是由保險人單方規(guī)定，沒有相關(guān)法律法規(guī)的約束，存在著損害投保方利益的可能性。為此，可以參照臺灣地區(qū)和德國的做法，結(jié)合醫(yī)學(xué)原理對健康保險涉及的各種疾病進(jìn)行分類，并確定每一個類別的觀察期的時間限制。這樣基于醫(yī)學(xué)原理的規(guī)定，對于保險人和投保方來說都更加公平，也有利于保險人針對不同的險種進(jìn)行風(fēng)險評估和產(chǎn)品定價。

（三）明確保險人的說明義務(wù)

保險法第十七條規(guī)定了保險人對于免責(zé)條款的提示說明義務(wù)，又在保險法司法解釋（二）第九條中進(jìn)一步明確免責(zé)條款的范圍，但均未提及對于健康保險觀察期條款的說明義務(wù)。實(shí)務(wù)中，由于觀察期條款有一定的專業(yè)性，即使保險人有過相關(guān)的說明，投保人也存在著概念不清的可能性，因此，保險代理人在對投保人進(jìn)行解釋說明的時候，應(yīng)當(dāng)盡可能說明觀察期條款的適用情況，這樣能夠減少糾紛的產(chǎn)生，維護(hù)保險人和投保人雙方共同的利益。

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