頸后路微創椎管擴大成形術對頸椎間盤退變的影響

李 瑩，王永魁，尚利杰，張春霖

鄭州大學第一附屬醫院骨科 鄭州 450052

隨著人們生活方式的變化和生活節奏的加快，脊髓型頸椎病患者數量越來越多。多節段脊髓型頸椎病是由于椎間盤后緣和椎體及韌帶組織增生而引起的頸椎間盤退變突出，壓迫頸脊髓，導致脊髓供血障礙，主要引起頸肩部疼痛、僵硬、上肢疼痛、肢體麻木、走路踩棉感，嚴重者可引起下肢癱瘓甚至危及生命[1]。脊髓型頸椎病治療以手術為主，前路術式多采用椎間盤切除、融合器置入及鋼板內固定，但存在喉返神經或喉上神經損傷、喉頭水腫、氣管食管瘺、融合相鄰節段退變加速等多種并發癥[2]。后路手術方式經過多年的發展，臨床上比較常用的是頸后路單開門手術，但單開門術后也容易引發并發癥，如手術后軸性癥狀、“再關門”等[3]。前后路聯合手術創傷更大，增加了手術的風險，也增加了術后護理的難度。因此，越來越多的患者傾向于接受微創治療[4]。

頸后路微創椎管擴大成形術(cervical microendoscopic laminoplasty,CMEL)是近年來報道的一種新術式[5]，它可對稱均勻擴大椎管并改善脊髓壓迫狀態，保留頸后方棘突韌帶復合體等重要結構，減壓槽遠期還能達到骨性愈合，是治療多節段脊髓型頸椎病安全有效的術式。本研究在長期開展CMEL治療脊髓型頸椎病的基礎上，隨訪觀察該手術前后頸椎間盤MRI影像變化，了解CMEL后頸椎間盤退變的程度，初步分析其影響因素，為探索脊髓型頸椎病治療及術后康復提供更為合理有效的策略。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2012年1月～2018年12月在鄭州大學第一附屬醫院骨科診療的脊髓型頸椎病患者28例，均采用CMEL治療。納入標準：①結合癥狀、體征及影像學檢查，明確診斷為脊髓型頸椎病。②CT或MRI等影像學檢查發現病變節段2～5個。③術前典型表現為頸部疼痛、上肢疼痛或麻木無力、走路踩棉花感等癥狀。④術前、術后影像學資料完整者。排除標準：①合并全身性疾病不能耐受手術者。②椎體滑脫Ⅰ度以上。③嚴重的骨質疏松癥。

1.2手術方法①術前處理： 完善術前各項常規檢查以確定是否具有手術禁忌證，同時行影像學(CT、MRI、X射線)檢查以明確責任節段；充分術前準備。②術中處理：取頸后部皮膚正中長約20 mm的小切口，沿棘突兩側切開皮下組織及筋膜，將內窺鏡工作通道沿棘突左側或右側置于椎板表面，安裝好內窺鏡頭并清除椎板表面軟組織。用高速磨鉆去除椎板和側塊連接處骨質，直到椎板殘余骨質較薄時，用2 mm椎板咬骨鉗完全咬除椎板殘余骨質，在椎板上開一寬度2～3 mm的減壓骨槽。分別將工作通道向頭側或尾側傾斜，20 mm的小切口最多可以完成3個連續頸椎節段的減壓(如完成5個節段減壓需做2個這樣的小切口)。用鉤刀將壓迫硬膜囊的黃韌帶和纖維束等軟組織去除，于棘突根部鉆一直徑約1.5 mm的小孔，將折彎的微型鈦板用直徑2.5 mm、長6 mm的小螺釘固定于棘突端。該側長槽狀減壓完成后，棘突韌帶復合體提拉下沿矢狀軸方向后移1～3 mm。用小螺釘固定對側微型鈦板棘突端后，用直徑2.5 mm、長8 mm的螺釘分別固定雙側微型鈦板的另一端于側塊上，減壓固定過程完成。③術后處理：術后常規用藥，第2天根據引流情況拔出引流管。術后2 d鼓勵患者在頸托保護下離床活動，術后1周復查頸椎正側位X線片及CT掃描，10 d拆線。頸托佩帶3周后主動頸部屈曲功能鍛煉。

1.3椎間盤分類及測量①椎間盤分類：利用MRI將頸椎間盤突出按類型分為破裂型和包容型，按突出位置分為旁側型和中央型。②椎間盤體積測量及評估：利用術前術后MRI矢狀位圖像測量突出椎間盤體積，根據體積變化情況評估突出椎間盤退變程度。 測量方法采用PACS影像系統(美國GE公司)軟件多邊形區域測量技術。測量由五位獨立人員完成，去掉最小值及最大值后取平均值，以減少人為測量誤差。利用縮小比評估突出椎間盤退變情況，縮小比=發生回縮的突出椎間盤數/突出椎間盤總數。

1.4療效評估依據Odom標準[6]評價。優：所有的術前癥狀都消除；良：術前癥狀明顯減輕，不影響日常活動及工作；可：術前癥狀部分減輕，但日常活動明顯受限；差：癥狀無改變或者較術前加劇。由視覺模擬量表評分(visual analog scales，VAS)評價頸部疼痛，無疼痛為0分，最差可想象疼痛為10分。

1.5統計學處理采用SPSS 22.0分析，患者手術前后頸部疼痛VAS評分的比較采用配對樣本的t檢驗，不同類型突出椎間盤縮小比的比較采用校正χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者基本資料28例患者中男性18例，女性10例，年齡20～72(54.5±11.4)歲；病程3～36(10.1±9.9)個月；隨訪期為7 d～76個月。

2.2臨床療效28例患者神經癥狀均得到改善，依據Odom評分優10例，良15例，可3例，優良率89.3%。28例患者術后VAS評分(2.86±0.93)分，與術前(6.04±1.04)分相比，差異有統計學意義(t=13.800,P<0.001)。

2.3不同突出類型椎間盤體積縮小情況共發現13個破裂型突出和75個包容型突出。根據突出的位置，有16個旁側型和72個中央型。不同類型突出椎間盤體積縮小比的比較見表1。88個椎間盤突出中80個突出體積縮小，縮小比90.9%。C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7的縮小比分別為100%(1/1)、95.5%(21/22)、88.5%(23/26)、92.3%(24/26)和84.6%(11/13)。

表1 不同類型突出椎間盤體積縮小比的比較

3 討論

CMEL是一種針對多節段脊髓型頸椎病的微創頸后路術式，采用雙側椎板長槽狀減壓、棘突韌帶復合體后退、雙側微型鈦鋼板固定的方法，既能對稱均勻擴大椎管改善脊髓功能，又能保留頸后方棘突韌帶復合體等重要結構。減壓槽遠期實現骨性愈合，椎管接近正常解剖狀態，且手術過程中并未對突出的頸椎間盤進行任何直接人工干預。CMEL術后椎間盤體積縮小發生率高于保守治療[7]。本組28例患者術后均有突出椎間盤體積縮小，甚至突出完全消失，88個突出椎間盤縮小比達90.9%。有文獻[7]曾報道保守治療3周后隨訪MRI顯示突出頸椎間盤體積減小，12個月后MRI顯示完全消失。本組術后最早7 d即可見突出椎間盤體積縮小；術后76個月突出頸椎間盤體積縮小率可達100%。以往的文獻[8]報道突出頸椎間盤自然吸收僅見于頸椎下段。本組體積縮小的80個椎間盤在C2/3、C3/4 、C4/5、C5/6、C6/7均有分布。 有學者[9]認為頸椎間盤突出自發縮小需要2～28個月，且患者年齡<50歲，均發生于下頸椎節段，表現為破裂椎間盤突出型[10]。Mochida等[11]認為，頸椎間盤突出組織回縮與突出病理學類型相關。破裂型椎間盤突出由于髓核組織突破纖維環外層纖維位于后側被覆的韌帶之下，有利于脫出組織的再血管化和巨噬細胞的浸潤，因此比包容型更容易回縮[12]。Mochida等[11]認為椎間盤突出的類型比椎間盤突出的大小更能促成自發的椎間盤突出縮小。王輝等[13]報道破裂型椎間盤突出的自發性縮小比包容型更常見。Orief等[8]認為一個脫出型椎間盤突出可能比突出的椎間盤更容易回縮。本組患者20～72歲、病程為3～36個月，均可發生突出頸椎間盤體積縮小現象；且破裂型與包容型、旁側型與中央型組縮小比差異無統計學意義。

對于CMEL術后普遍出現椎間盤體積縮小現象，作者認為可能與局部環境改善，從而有利于椎間盤迅速回縮有關。 椎間盤是一個復合結構體，由覆蓋于上下的骨性終板、軟骨性終板，環繞于外層的纖維環和中心的髓核共同組成。正常的椎間盤是一個無血管組織，其營養交換主要通過終板的彌散功能完成。椎間盤中心的低氧狀態及乳酸堆積，嚴重限制了椎間盤細胞的代謝活動和細胞生存。因此，椎間盤在代謝異常狀態中的恢復能力有限，進一步限制了椎間盤細胞的代謝活動。與保守治療突出椎間盤退變一直在“病理狀態”下完成不同，CMEL術后椎管對稱均勻擴大，硬膜后移，硬膜與椎間盤突出髓核的壓力也減輕，打破“突出-缺氧-狹窄”的病理生理惡性循環，局部缺血缺氧狀態得以改善，頸椎由“病理”狀態變成接近“生理狀態”，加速了代謝物的運輸能力，椎間盤細胞及細胞外基質代謝物迅速排泄，使椎間盤從異常代謝狀態中恢復，因而頸椎管微創成形術后突出椎間盤縮小呈現普遍現象。

綜上所述，CMEL術后可縮小突出頸椎間盤體積，延緩頸椎間盤退變。