新型冠狀病毒肺炎50例中醫臨床療效分析

王 檀，仕 麗，陳亦洋，方雅堃，楊 薇，段曉征，王永吉，許 卓，劉世林，宮曉燕，南 征*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春市傳染病醫院，長春 130000；3.吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033；4.長春中醫藥大學，長春 130117）

自2020年1月30日以來，吉林省新型冠狀病毒肺炎疫情中醫藥防控救治專家組長春地區小組專家們與長春市傳染病醫院同道們一起，對住院的50例新型冠狀病毒肺炎感染及疑似患者，進行遠程會診，依據國家救治指南，應用中醫辨證識病，辨證求因，審因論治，理法方藥均基于“治病必求于本”理論，療效頗佳。現對50例患者臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自2020年1月28日-2月21日，由長春市傳染病醫院、吉林大學中日聯誼醫院南湖院區、長春市九臺區人民醫院、公主嶺市人民醫院收治，并由省內中醫專家組負責進行遠程會診的新型冠狀病毒肺炎確診及疑似患者。截至2月21日，中醫專家組參與遠程會診51例患者，1例患者拒絕服用中藥湯劑，不納入分析，最終納入分析者共50例。入組患者男30例，女20例，男女比例為1.5:1；平均年齡（44.52±16.12）歲，年齡最大87歲，最小16歲，其中以青年患者（18～44歲）27例（54.00%）居多，其次為中年患者（45～59歲）14例（28.00%）。見圖1。50例患者中，體型肥胖者6例。初診時為疑似患者5例（第2次訪視時3例轉為確診病例），已確診患者普通型38例，危重型1例，重型5例，1例為無癥狀感染者；從流行病學特征來看，輸入病例18例，密切接觸病例32例，主要為家庭內部成員之間的接觸感染。有基礎疾病者20例，其中合并高血壓者7例，合并慢性呼吸系統疾病者4例，合并糖尿病者3例（見圖2）。50例患者中，1例接受1次會診（服用5劑中藥湯劑）后即達到出院標準，2例患者僅接受1次會診。

圖1 各年齡段患者分布

圖2 患者基礎疾病分布圖

1.2 納入標準 1）符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]診斷的疑似病例，輕型、普通型、重型確診病例；2）使用《長春中醫藥大學新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》進行中醫藥辨證治療的患者。

1.3 排除及剔除標準 排除標準：1）無法接受中醫藥治療者；2）無法獲取完整診療信息的病例。剔除標準：1）無法獲得最終結局的患者數據；2）患者未服用方案中規定的中藥。

1.4 治療方法 采用中西醫結合治療方案。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]常規西醫治療基礎上，依據《長春中醫藥大學新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》對患者進行辨證論治。周期為2個療程，每個療程為7 d。具體方案如下。

1.4.1 外感早期 疫毒外襲，寒濕內盛，治宜散寒除濕，宣肺解表。方用荊芥15 g，防風15 g，羌活15 g，川芎10 g，獨活15 g，柴胡15 g，白前10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，蒼術30 g，茯苓30 g，炙甘草5 g。

1.4.2 外感遷延期 邪郁肌腠，痰熱郁肺，治宜解肌清熱，宣肺化痰。方用柴胡15 g，葛根15 g，荊芥10 g，羌活10 g，防風10 g，白芷10 g，生麻黃10 g，生石膏（先煎）60 g，杏仁10 g，梔子10 g，生黃芩15 g，知母10 g，生甘草10 g。

1.4.3 肺炎初期 疫毒寒濕痹肺期，治宜溫肺化濕，除痹通絡。方用生麻黃12 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛3 g，姜半夏7 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，露蜂房5 g，蒼術30 g，厚樸15 g。痰黏難咯，去半夏，加天花粉15 g；胸中燥熱，加生石膏30～50 g；大腸積滯者，加枳實15 g，黃連15 g，生大黃10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，以通為用，中病即止。

1.4.4 肺炎中期 氣陰兩傷，熱毒痹肺，治宜益氣養陰，解毒除疫。方用生黃芪30 g，當歸15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏15 g，蘆根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜仁10 g，浙貝母15 g，知母10 g，赤芍20 g。

1.4.5 肺炎重癥期 脾腎虛冷，疫毒化火，治宜溫補脾腎，解毒散結。方用人參10 g，熟附子7 g（先煎），干姜20 g，炒白術30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g，赤芍20 g。

1.4.6 恢復期 肺腎虛冷，肺絡痹阻，治宜溫肺助陽，除濕通痹。方用熟地黃20 g，炙麻黃10 g，白芥子10 g，干姜20 g，鹿角膠（烊化）18 g，肉桂10 g，炒白術15 g，人參10 g，熟附子（先煎）7 g，桃仁10 g，沒藥10 g，威靈仙30 g，豨薟草30 g，桑枝30 g，露蜂房7 g。氣陰兩傷，心神不寧，治宜益氣養陰，解郁安神。方用人參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，五加皮10 g。1劑/d，水煎服或以水2 000 mL，煮20 min，代茶飲。

1.5 數據采集與數據管理 制定《病例報告表》，由調查員在每次中醫診療時采集數據，采用EpiDATA3.1軟件建立數據庫，數據錄入采取雙人雙錄形式，對錄入數據進行清理、核查、鎖定。

1.6 觀察指標 包含人口學資料；患者現病史、既往史、合并疾病史；流行病史；臨床表現及中醫癥狀集；理化檢查結果等。

1.7 療效標準 依據國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]。1）臨床治愈：符合解除隔離和出院標準，即體溫恢復正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1 d），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病；2）有效：中醫臨床癥狀明顯改善或消失；3）無效：中醫臨床癥狀無明顯改善，或加重；4）死亡。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計描述及統計分析。連續性變量正態資料采用false進行統計描述，非正態資料采用中位數（四分位數間距）進行統計描述；分類變量采用頻數進行統計描述。

2 結果

2.1 患者治療前后中醫證候分布及療效結果 根據我院新冠肺炎會診專家組會診單及參照《長春中醫藥大學新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》確定患者初診的中醫證候，進行統計。其中以邪郁肌腠，痰熱郁肺證為主，占38.00%，其次疫毒外襲，寒濕內盛證，占20.00%。與首次訪視相比，第二次訪視時共33例患者表現為虛實兼夾證，占66.00%，主要表現為肺脾腎三臟陽虛與氣陰兩傷，證候分布見表1。

表1 患者治療前后中醫證候分布及療效結果

2.2 患者治療前后中醫癥狀分布及療效結果 首診中醫癥狀主要為咳嗽（76.00%），有痰（66.00%），發熱（66.00%），乏力（54.00%）；消化系統癥狀中食欲差（36.00%），惡心（26.00%）及腹瀉（22.00%）癥狀相對較多。經中醫治療1個療程后，患者發熱、汗出、頭痛、周身酸痛、胸悶、氣短等癥狀消失率較高。見表2。

表2 患者治療前后中醫癥狀分布及療效結果

2.3 患者治療前后舌象變化結果 從患者舌象采集數據看，56%的患者舌質紫暗，34%的患者舌體胖大，50%的患者邊有齒痕，經中醫治療1個療程后，舌體胖大、邊有齒痕患者舌質變化較明顯；從舌苔分布看，患者舌苔黃（72%）、膩（68%）、厚（32%）者居多，治療1個療程后，舌苔膩象有所改善。見表3。

表3 患者治療前后舌象變化結果（n =50） 例（%）

2.4 患者臨床療效結果 綜合療效比較，臨床治愈23例（46.00%），有效26例（52.00%），總有效率98.00%。見表4。

表4 患者臨床療效結果（n =50） 例

以上數據為截至論文統計時獲得，非最終數據。

3 病案舉例

患者，女，87歲，系確診患者的母親，自行居家隔離。1月29日，被集中醫學觀察。后經新型冠狀病毒核酸檢測，2月1日確診為“新型冠狀病毒肺炎”。2月3日會診：體溫38.3 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。既往冠心病、阿爾茲海默病病史。肺部CT示：肺部影像異常，斑片狀影。癥見：發熱，惡寒輕微，咳嗽，痰色黃黏稠，無汗，偶頭痛，心煩面赤，口干渴，無惡心嘔吐，大便尚可，小便色黃，舌紅苔黃燥。中醫診斷：寒濕毒痹肺疫病；證候：邪郁肌腠，痰熱郁肺，屬外感遷延期；治法：解肌清熱，宣肺化痰。處方：柴胡15 g，葛根15 g，荊芥10 g，羌活10 g，防風10 g，白芷10 g，麻黃10 g，生石膏（先煎）60 g，杏仁10 g，梔子10 g，生黃芩15 g，知母10 g，生甘草10 g，厚樸15 g。5劑，水煎服，150 mL，2次/d，口服。

2月8日復診：諸癥減輕，輕微咳嗽，咳少量泡沫痰，氣短，乏力，語聲低微，怕冷，手足涼，二便調，舌淡苔白。體溫37.3 ℃，診斷：寒濕毒疫（濕瘟），恢復期（肺腎虛冷，肺絡痹阻），治以溫肺助陽，除濕通痹。調整處方為：熟地黃20 g，炙麻黃10 g，白芥子10 g，干姜20 g，鹿角膠（烊化）18 g，肉桂10 g，炒白術15 g，人參10 g，熟附子（先煎）5 g，桃仁10 g，沒藥10 g，威靈仙30 g，豨薟草30 g，桑枝30 g，露蜂房7 g，紫苑20 g。5劑，水煎服，150 mL，2次/d，口服。

服藥期間，癥狀逐漸改善，患者狀態明顯好轉，體溫恢復正常，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，經連續2次呼吸道病原核酸檢測陰性，符合解除隔離和出院標準，患者于2月11日出院。隨訪至今，恢復良好，精神狀態尚佳。

按：該患者曾密切接觸確診患者，遇寒濕疫毒侵襲，入里化熱，致邪郁肌表，痰熱郁肺。正邪交爭，邪氣入里化熱，癥見發熱重，惡寒輕；痰熱郁肺，氣機不暢，肺氣失宣，故見咳嗽、痰黃、心煩面赤、頭痛；《靈樞·經脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”痰熱郁肺，必然影響到胃，故見口干渴，小便色黃；邪郁肌表，腠理閉塞，故見無汗；舌紅苔黃燥為邪郁肌腠，痰熱郁肺之證。以柴葛解肌湯、麻杏甘石湯、白虎湯為底方加減，共奏解肌清熱，宣肺化痰之功。復診時，患者體溫恢復正常，諸癥減輕，寒濕疫毒祛除大半，但患者年老體弱，脾肺氣虛，寒濕之邪易傷陽位，導致肺腎虛冷，肺絡痹阻，病情進入恢復期。改用溫陽補血、散寒通滯的陽和湯和溫補脾胃的代表方附子理中湯為底方加減治療，扶正祛邪，共奏溫肺助陽、除濕通痹之效。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的肺部炎癥疾病，屬中醫“溫疫病”范疇。吳又可在《溫疫論》中指出：“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。研究結果顯示：新型冠狀病毒肺炎患者平均年齡約44歲，以邪郁肌腠、痰熱郁肺證，疫毒外襲、寒濕內盛證為主。臨床表現以咳嗽、咯痰為主，有的患者發熱不明顯，具有身熱不揚的特點。多數患者咳嗽、痰色白質稀，部分患者伴有惡心嘔吐、食欲差、腹瀉等消化道癥狀。多數患者舌質紫暗，或舌體胖大，邊有齒痕，舌苔多表現為厚膩苔。從臨床表現上看，患者癥狀均具有“寒濕疫毒”侵襲的特點。加之肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態”為發病基礎，若正不勝邪，病情進展則可能進入危候：1）體內寒濕極盛，肺為飲邪所困，疫毒犯肺導致血中津液因拒邪外泄。肺氣重困，不得主氣，濁不出，清不入，濁氣內盛害于清竅可見神昏，害于五臟則五臟損。2）疫毒挾痰飲，肌腠不解，郁熱內生化火，火毒傷絡，同時火邪耗氣傷陰，或火邪挾疫毒痹肺，氣陰兩傷。3）寒濕疫毒痹肺，肺為邪困，大腸積滯（多見老年體弱，基礎較差的患者），寒濕疫毒痹肺，肅降不及，大腸傳導失常化物成滯，濁氣不得下行，反上逆而達于上焦，心肺為之害。4）心失于守護，君主勢危，一則肺氣不佐于心，心勞而衰，二則疫毒痹阻肺絡，氣機為之壅，遷延則化火成毒，傷陰耗液，心神失養而躁動不寧，心神失守。5）陽氣損耗（脾胃），疫邪挾濕滯于肺絡，化火成毒。從病因病機上看，病因主要為外感“寒濕疫毒”之邪氣，病機多由“寒濕、疫毒、痹肺”貫穿疾病始終。病位以肺脾（胃）為主，主要涉及腎、心（心包）、大腸，后可傷及五臟。

在診治過程中，根據病情按照長春中醫藥大學附屬醫院新型冠狀病毒肺炎疫情防控應急領導小組專家組制定的《長春中醫藥大學新型冠狀病毒感染的肺炎（NCP）防治方案（試行第三版修改稿）》進行辨證論治，取得了顯著效果，可在臨床推廣運用。因本文樣本量小（50例），最終結論仍需待疫情結束中西醫綜合評價，如舌象治療前后對比中可見，以此方案標準治療出院患者仍然存在“瘀、濕、郁”等痹阻肺絡之問題，尚需待恢復期和養生康復時進一步解決。

抗擊新型冠狀病毒肺炎阻擊戰取得完全勝利，任重道遠，尚需努力。此次抗新型冠狀病毒肺炎阻擊戰，中醫介入早，與西醫結合，綜合救治，是提高治愈率，減少病死率的關鍵。然辨證論治是中醫之特色，中醫治療要堅持辨證論治這一根本，不但要有面向龐大患者群體的通用方，防止病情進一步發展，更要組織中醫對患者辨證施藥，方可事半功倍，最大程度發揮中醫治病療效。