加味澤瀉湯聯合敏使朗治療痰濕型梅尼埃病

趙 赫，楊艷平，蔡 青，張 雪，韓 樹，張 靖，鐘利群

（1.北京中醫藥大學，北京 100020；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007）

梅尼埃病是以內淋巴積水為主要病理變化的一種內耳疾病，臨床特點為發作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳脹悶感。目前仍沒有明確有效的治療方案能夠改變梅尼埃病的自然進程[1]。西醫內科的治療手段以鎮靜、利尿、營養神經及改善微循環等改善急性臨床癥狀為主[2]。甘露醇靜脈滴注可以有效降低顱內壓、改善膜迷路積水，但長期應用會引起水、電解質紊亂及血栓性靜脈炎，外滲導致組織水腫壞死等藥物不良反應[3]。梅尼埃病中醫常見病因病機多集中在風痰上擾、肝陽上亢、陽虛水泛等方面，治療多以利水滲濕、平肝息風為主[4]。我們在臨床中觀察到梅尼埃病患者舌苔多白厚膩或兼水滑，結合患者臨床表現，中醫辨證以痰濕證居多。本研究以利水滲濕、減輕內淋巴水腫的加味澤瀉湯治療痰濕型梅尼埃病，并與單用敏使朗治療的對照組進行比較，現將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月-2018年8月就診于東直門醫院腦病科及耳鼻喉科門診及住院病人168例，采取隨機數字表法分為治療組和對照組，各84例。治療組，男29例，女55例；年齡22歲～69歲，平均（44.19±12.36）歲，病程2個月～600個月，平均（34.48±43.64）個月。對照組，男40例，女44例；年齡22歲～74歲，平均（51.20±27.83）歲，病程9個月～480個月，平均（39.04±47.69）個月。2組在年齡、病程及性別的基線比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經北京中醫藥大學東直門醫院倫理委員會批準，并在北京市科學技術委員會備案。

1.2 納入與排除標準 納入標準：1）西醫診斷標準參照《梅尼埃病臨床診斷標準》[5]（2006年，貴陽會議）；中醫診斷標準參照《中醫耳鼻喉科學》[6]，且中醫證候為痰濕證；2）納入病例年齡在18～75歲（性別無特殊要求）；3）未參加其他臨床研究；4）患者自愿參加，并簽署知情同意書；5）具有貫穿研究全程的依從能力者。排除標準：1）合并頸椎病、后循環缺血、甲狀腺功能亢進、貧血及高血壓；2）已接受相關治療并可能影響觀測指標；3）伴有可能影響效應指標觀測和判定的其他生理或病理狀況；4）嚴重肝、腎功能損害者。

1.3 治療方法 對照組給予敏使朗（甲磺酸倍他司汀片，衛材中國藥業有限公司，批號100308A）6 mg口服，3次/d；治療組除給予敏使朗口服外，另口服加味澤瀉湯，方藥組成：澤瀉50 g，白術20 g，茯苓15 g，天麻10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，生姜10 g。用法：1劑/d，水煎服，分早餐前、晚餐前2次服用。治療2周為1個療程，治療1個療程后統計治療結果。

1.4 療效標準 根據《中醫病證診斷療效標準》[7]制定療效評價標準。臨床控制：臨床癥狀基本改善，特異性體征基本消失，相關輔助檢查基本正常；好轉：眩暈、耳鳴、眼球震顫等臨床癥狀及體征有所緩解，聽力檢查及其他相關指標較前改善；未愈：臨床癥狀及體征沒有得到改善，甚至惡化。耳鳴評定采用耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Index,THI）評分，眩暈評定采用眩暈評定量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）評分。中醫證候評價標準參照《中藥新藥臨床療效評價標準》中的眩暈病臨床證候評價量表進行評分，制定癥狀分級量化標準：主證，頭暈目眩。次證，惡心嘔吐、頭痛、耳鳴、汗出肢冷、視物旋轉。主證分級評為0、2、4、6分；次證分級評為0、1、2、3分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，THI、DHI及中醫證候積分等計量資料以均數±標準差（±s）表示，數據不符合正態分布，采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫主證積分比較 見表1。

2.2 2組治療前后中醫次證積分比較 見表2。

表1 2組治療前后中醫主證積分比較（±s，n =54） 分

表1 2組治療前后中醫主證積分比較（±s，n =54） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

表2 2組治療前后中醫次證積分比較（±s，n =54） 分

表2 2組治療前后中醫次證積分比較（±s，n =54） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.3 治療組中不同病程中醫主證積分比較 見表3。

表3 治療組中不同病程中醫主證積分比較（±s，n =27） 分

表3 治療組中不同病程中醫主證積分比較（±s，n =27） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05，與長病程組比較，△P＜0.05

2.4 2組治療前后DHI評分比較 見表4。

表4 2組治療前后DHI評分比較（±s，n =84） 分

表4 2組治療前后DHI評分比較（±s，n =84） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.5 2組治療前后THI評分比較 見表5。

表5 2組治療前后THI評分比較（±s，n =84） 分

表5 2組治療前后THI評分比較（±s，n =84） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.6 2組臨床療效結果比較 見表6。

表6 2組臨床療效結果比較（n =84） 例

3 討論

梅尼埃病是一種發病原因及發病機制尚不明確、以膜迷路積水為主要病理改變的內耳疾患，一般認為梅尼埃病的病因病機可能是由于植物神經功能失調引起迷路小動脈痙攣、局部缺氧、毛細血管通透性增加，導致內淋巴產生過多或由于內淋巴囊吸收障礙，引起膜迷路積水所致。然而膜迷路積水是如何產生的卻難以解釋清楚[8]。其病因可能與內淋巴清除率降低、內淋巴轉運功能障礙、激素調節異常、內耳壓力調節障礙、血流動力學失衡、變態反應、免疫損害、病毒感染及遺傳等諸多因素相關[9]。目前，西醫內科多采用血管擴張藥、前庭抑制劑、利尿劑及糖皮質激素等治療[10]，不良反應較大，臨床效果不一。西醫內科治療效果不佳的頑固性梅尼埃病患者多采用外科手術治療方案，但因其在顱內操作，且較為復雜，術后并發癥發生率相對較高[11]。

中醫學認為梅尼埃病屬于“眩暈”范疇，每遇情志、疲勞等因素可誘發。《靈樞·海論》中“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，認為髓海不足為導致眩暈的主要病機；《素問·至真要大論》中“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為肝陽上亢、肝風內動為其主要病機[12]；漢代張仲景力倡痰飲致眩的學說，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提到：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，開創了“治痰以治眩”的治療先河[13]。后世亦有朱丹溪所主張之“無痰不作眩”“眩因火動”、張介賓所倡導之“無虛不作眩”等。此外，由于該疾病病勢纏綿，久病容易導致肝失疏泄，氣機運行不暢，影響氣血運行及全身津液的輸布，最終導致瘀血阻絡，故上述病機日久多兼夾瘀血阻絡之證[14]。因此本病病機包含了風、火、痰、瘀、虛五大病機要點，病位不外乎肝、脾、腎三臟。在臨床上，我們發現大多數梅尼埃病患者均有體型偏胖的特點，臨床表現之眩暈多兼見有頭目昏沉，嗜睡，口中黏膩，多濁唾涎沫，胸悶作惡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔多厚膩或水滑，脈多濡多滑的痰濕證的特點。因此本研究選取梅尼埃病痰濕型患者作為研究對象，探討加味澤瀉湯在改善痰濕型梅尼埃病患者臨床癥狀方面的療效。痰濕型梅尼埃病之病因病機多為平素嗜食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，日久損傷脾胃，致使脾胃運化功能失調，以致痰濕內生，痰濁中阻，肝風夾痰夾濕上泛清空，蒙蔽清竅所致。故治療上多采取健脾利濕、息風止眩之治法。

澤瀉湯乃張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中為“心下有支飲，其人苦冒眩”所設，藥僅二味，其健脾、滲濕、化飲功專效宏[15]。原方為：澤瀉5兩，白術2兩。上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。主治飲停心下，頭目眩暈，胸中痞滿。方用澤瀉5兩利水祛飲，導濁陰下行。白術2兩健脾燥濕，崇土以制水飲上犯[16]。本研究組方中重用甘淡之澤瀉至50 g，利水滲濕而不傷陰，使水濕從小便而出，水飲下滲，清陽上升，加強利水除濕之功，減輕膜迷路積水以改善頭暈目眩及耳鳴等癥狀；白術甘苦，補土健脾以制水，加茯苓健脾燥濕，以杜生痰之源。澤瀉使水從上而下瀉，白術助脾氣從中焦而升散水氣，一升一降，氣機通暢，水飲自去，中焦功能恢復[17]。二藥合用為治療痰濕內盛及胃內飲停所致的頭目眩暈之要藥[18]。方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔，合用生姜調和脾胃，增強半夏降逆止嘔之效；天麻入肝經，平肝熄風以止頭眩；陳皮理氣化痰，脾氣順則痰消。另外合半夏亦取二陳之意，以增強燥濕化痰之功。縱覽全方，風痰并治，標本兼顧，可有效改善視物旋轉、惡心嘔吐及耳鳴等癥狀。若惡心嘔吐癥狀較重者，可重用生姜，并酌加旋覆花、代赭石、竹茹等降逆止嘔；若胸悶納差者，可酌加砂仁、薏苡仁、白豆蔻等理氣化痰，若耳鳴癥狀較重者，可加用郁金、石菖蒲等增強化痰開竅之功，若瘀血之象明顯，可加川芎、當歸等活血化瘀，以求改善內耳循環以減輕諸證；若兼見四肢厥冷而汗出者，可酌加四逆之輩以通陽散寒、調暢氣機。現代藥理學研究[19]亦證實澤瀉湯具有減輕內淋巴積水的作用。有研究[20]表明澤瀉湯可以改善豚鼠耳蝸隔膜的通透性，使血管紋細胞分泌功能降低、吸收功能增加，從而改善內淋巴積水的嚴重程度以及由此導致的聽力損害。除上述途徑外，另有研究發現澤瀉湯可能通過直接抑制血管紋、螺旋韌帶的水通道蛋白-2的表達，經通過抑制內耳中的AVP-V2R-c AMP途徑，使AQP-2磷酸化，進而導致水的通透性降低，使內淋巴液生成減少，從而減輕內淋巴積水[21]。

本研究中治療組有效率較對照組明顯增高，治療后眩暈（DHI）及耳鳴（THI）癥狀較治療前明顯改善（P＜0.05）。中醫方面主證“頭暈目眩”及次證“惡心嘔吐”“視物旋轉”及“耳鳴”均較治療前明顯好轉（P＜0.05）。且治療組短病程患者療效更優（P＜0.05），表明在西藥治療的基礎上聯用加味澤瀉湯，中西醫結合治療痰濕型梅尼埃病療效更佳，可有效緩解特別是病程較短的痰濕型梅尼埃病患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。