加味消水圣愈湯治療慢性心力衰竭

陳佳敏，李聯社，武向陽*，寧小康

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學第一附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

慢性心力衰竭（CHF）指由于各種心臟結構和功能異常導致心室充盈和（或）射血能力受損的一組綜合征[1]。臨床上以不同程度呼吸困難、體液潴留和體力活動受限為主要癥狀，是各種心臟疾病發展的終末期階段。流行病學調查結果表明，每年新發心力衰竭患者達五十多萬，由心力衰竭引起的發病率、病死率呈逐年上升的趨勢[2]。目前西醫對于心力衰竭患者主要給予強心、利尿、擴血管以及神經內分泌抑制劑和器械治療[3]，但是遠期預后仍較差。中醫辨證論治有其獨特特點，對于改善心力衰竭臨床癥狀，延緩甚至切斷心力衰竭進程，提高日后生活質量等方面起到重要作用。研究[4]顯示，炎性因子超敏C 反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、內皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）等在慢性心力衰竭的發病機制中發揮了重要的作用。本研究旨在觀察加味消水圣愈湯聯合西醫治療慢性心力衰竭（陽虛水瘀互結證）患者臨床療效及對NO、炎性因子水平的影響，旨在為中西醫結合治療慢性心力衰竭提供一定的臨床指導資料。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年4月在陜西中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科住院治療的慢性心力衰竭（陽虛水瘀互結證）患者80例，隨機分為對照組和治療組，各40例，治療組，男23例，女17例；平均年齡（62.78±2.90）歲；心力衰竭病程2.2～5.4年，平均（3.32±0.86）年；既往患有缺血性心肌病11例，2型糖尿病3例，高血壓病7例。對照組，男20例，女20例；平均年齡（60.02±3.90）歲；心力衰竭病程2.3～5.5 年，平均（3.30±0.61）年；既往患有缺血性心肌病8例，2型糖尿病4例，高血壓病8例。2組一般資料均具可比性。病例脫落情況：本研究共脫落3例病例，治療組1例，因病情基本痊愈于治療第13天自行終止服藥；對照組2例，1例入院第5天病情惡化搶救無效死亡，1例入院第7天無故自動出院且終止服藥。脫落病例均不納入4周的臨床療效及統計學分析。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]制定；中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中陽虛水瘀互結證的辨證標準擬定。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準，符合心力衰竭西醫診斷標準，且心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級者；中醫證候辨證屬于陽虛水瘀互結證者；年齡在 45～75歲且參與試驗前1周內未服用其他中成藥及中藥湯劑者；均經醫院倫理委員會審核，自愿簽署知情同意書。排除標準，不符合納入標準者；排除其它疾病引起心力衰竭、合并嚴重肝腎功能不全、腫瘤、造血系統疾病者；對本研究不知情者；妊娠及哺乳期婦女，精神疾病和對本研究用藥過敏者。符合排除標準任何1項者，立即排除。

1.4 治療方法 所有患者均按慢性心力衰竭西醫內科綜合治療，包括誘發因素去除、限制鈉鹽攝入、控制血壓、治療原發病、注意休息等。1）對照組：鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20030514）首次給予5 mg，避免首次低血壓后改為10 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康藥業有限公司，國藥準字H32025391）12.5mg，每日1次，根據心率快慢調整劑量；螺內酯片（廣州康和藥業有限公司，國藥準字H44023416）20 mg，每日1次；呋塞米片（江蘇愛普森藥業有限公司，國藥準字H32021428）20 mg，每日1次，定期復查電解質；地高辛（上海萬象藥業有限公司，國藥準字H31020678）0.125 mg，每日1次。總療程4周，如果患者在4周內出院，則帶藥出院，并電話聯系，門診隨訪。2）治療組：在對照組基礎上另給予加味消水圣愈湯，方藥組成：桂枝9 g，炮附子9 g，麻黃6 g，黃芪18 g，細辛3 g，茯苓15 g，丹參15 g，知母9 g，川芎9 g，杏仁9 g，白芍12 g，大棗5枚，炙甘草3 g，生姜6 g。統一由本院藥劑科配備，每日1劑，早晚分服，總療程4周，如果患者在4周內出院，則帶藥出院，并電話聯系，門診隨訪。

1.5 觀察指標 觀察2組治療前后臨床療效，中醫證候積分，明尼蘇達生活質量量表評分，心功能指標包括NYHA分級評分、左室射血分數（LVEF）、每搏輸出量（SV）及N端B型鈉尿肽原（NT-proBNP），血清炎癥細胞因子包括白介素IL-6、TNF-α、超敏C反應蛋白 hs-CRP、內皮素-1（ET-1）及NO水平。記錄所有患者服用加味消水圣愈湯引起的不良反應。

1.6 療效判定標準 參照《心內科中西醫結合診療手冊》[7]擬定。顯效：NYHA分級提高2級，中醫證候積分減分率≥70%；有效：NYHA分級提高2級，中醫證候積分減分率為40%～70%；無效：未達到上述標準。

1.7 統計學方法 采用 SPSS 19.0 統計軟件處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結果比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候積分與生活質量量表評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候積分與生活質量量表評分比較（±s） 分

表2 2組治療前后中醫證候積分與生活質量量表評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.3 2組治療前后心功能指標變化比較 見表3。

2.4 2組治療前后炎性因子、NO和ET-1水平變化比較 見表4。

表3 2組治療前后心功能指標變化比較（±s）

表3 2組治療前后心功能指標變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

表4 2組治療前后血清炎性因子、NO和ET-1水平變化比較（±s）

表4 2組治療前后血清炎性因子、NO和ET-1水平變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.5 2組不良反應發生情況比較 治療組1例患者心率較快，予調整β受體阻滯劑劑量后降至正常，對照組3例患者血壓偏高，予調整ACEI劑量后血壓降至正常，余患者無明顯不良反應。

3 討論

慢性心力衰竭是由多種循環系統疾病如冠心病、肺心病、心肌病、高血壓等導致心臟功能和（或）結構發生改變，心臟負荷增加，心輸出量減少，導致體循環或肺循環淤血的一組臨床綜合征。大量研究證實導致心力衰竭的發生機制是心肌損傷后心室重構，因此治療慢性心力衰竭的重要環節即有效阻斷及延緩心室重構。研究[8]顯示，參與心力衰竭患者心室重構的因素，除腎素—血管緊張素—醛固酮系統（RAAS）系統、神經體液系統以及交感神經系統外，一些炎癥因子及內皮生長因子的水平異常在損害心肌、加重心室重構等方面起著重要作用。研究[9]表明CHF與炎癥反應有相關性，當機體出現心力衰竭時，損傷的心肌組織促使巨噬細胞釋放炎癥因子如IL-6、TNF-α、hs-CRP 等，患者體內RAAS系統被激活，去甲腎上腺素水平升高，平滑肌細胞與血管內皮細胞中白介素IL-6水平增加，抑制心肌細胞興奮收縮偶聯機制發展，加重心室重塑，參與心力衰竭的發生。

中醫將心力衰竭歸于“心衰病”“水腫”“喘證”等范疇，本病病位在心，可累及腎、肺、脾等臟器。病性總屬本虛標實，虛實夾雜。《素問·逆調論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”，指出心力衰竭的病因與水氣內停密切相關。《金匾要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水”，認為瘀血、水飲為發生的重要病機。對于“心衰病”的治療，《血證論》曾提出“水與血相為倚伏”“水病而不離乎血，血病而不離乎水，治水即以治血，治血即以治水”的觀點。《素問》對于“水腫”治法以“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”為原則，即發汗、利水、活血三法。李聯社教授總結三十余年的臨床經驗，結合新指南介紹對于慢性心力衰竭治療基礎上，認為本病病機為本虛標實，其中心腎陽虛為本虛，標實則為瘀血阻絡、水濕內停。患者因心腎陰陽衰微，水氣蒸騰無力，氣難化水日久則致水飲內停、血行緩滯而發為本病。治療當從心腎陽虛、血瘀水停入手，以溫腎助陽，活血利水為治療原則，選用加味消水圣愈湯。其中消水圣愈湯出自陳修園《時方妙用》，由《金匱要略·水氣病脈證》中桂枝湯去芍藥加麻黃附子細辛湯復加知母而成，功效為溫腎助陽、活血利水、散寒通經。李聯社教授對該方進行藥物組成加減，即加味消水圣愈湯，常用于治療心力衰竭病陽虛水瘀互結證的患者，療效甚好。本方由桂枝、炮附子、麻黃、細辛、知母、黃芪、茯苓、丹參、白術、杏仁、川芎、大棗、炙甘草、生姜組成。方中以附子、桂枝為君，附子辛甘性熱，用之溫腎助陽，兼暖脾土，以溫運水濕；桂枝甘溫入心經，溫經通脈，助陽化氣，二者合用，共奏溫腎助陽，化氣行水之效。麻黃、細辛除在里之寒邪，增強姜附溫陽利水之效；丹參、川芎具有活血祛瘀、通經止痛作用；白術茯苓配伍，健脾培土制水飲，開州都通達水液，增強健脾祛濕的作用，共為臣藥。知母滋陰清火兼利小便，防辛熱藥物灼津損液，作為反佐；黃芪補中益氣，升陽固表，活血利水；杏仁開宣心肺之氣；生姜溫散水濕，助附子溫陽散寒，以上共為佐藥。炙甘草溫陽和中，兼制附子之毒；大棗補氣虛，益脾胃，扶助已傷之中氣，二者調和諸藥共為使藥。諸藥配伍，共奏溫腎助陽、活血利水的療效。

本次觀察結果表明，治療后，治療組臨床療效顯著優于對照組（P＜0.05）；治療組中醫證候積分、生活質量評分、NYHA 分級評分、LVEF、SV、NTproBNP水平改善程度均顯著優于對照組（P＜0.05）；治療組ET-1、NO及IL-6、TNF-α、hs-CRP水平改善程度均顯著優于對照組（P＜0.05）。證實本方中溫腎助陽、活血利水的中藥對調節ET-1和NO水平及拮抗炎性因子釋放、改善炎癥狀態等方面有所幫助，這可能是其治療慢性心力衰竭取得療效的作用機制之一。

綜上所述，采用加味消水圣愈湯聯合西藥治療慢性心力衰竭（陽虛水瘀互結證）可顯著減輕相關臨床癥狀，對患者遠期預后及減少再住院率有重要意義。且中藥來源豐富、價格低、無不良反應，值得臨床進一步研究和應用。