針刀治療Bigliani Ⅰ型肩峰撞擊綜合征

陳漢東，朱光宇，王 劍，譚冶彤，馬 晟，李述文，韓昶曉，田向東*

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科，北京 100029）

肩峰撞擊綜合征（subatomic impingement syndrome,SIS）是臨床上引起肩痛的常見疾病，多由于肩峰下結構改變，使得肩峰下間隙變窄，在活動過程中反復摩擦，引起岡上肌腱、肱二頭肌長頭肌腱等周圍軟組織的慢性損傷[1-2]。中老年人中發病率較高，最主要的臨床表現為肩部疼痛及活動功能障礙，嚴重影響著患者的生活質量，病情容易反復，也增加了患者的心理負擔[3]。針刀是臨床上治療肩峰撞擊綜合征的常用方法。但用針刀治療肩峰撞擊綜合征肩峰形態分型為Bigliani分型I型的研究相對較少。本研究將選取肩峰撞擊綜合征中由Bigliani等人提出的肩峰形態為I型的患者進行針刀治療的臨床觀察，探討針刀在短期內治療肩峰下撞擊綜合征的臨床價值及其優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年2月就診于北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科門診及病房符合以下診斷標準的60名患者，將患者按照就診時間順序分成對照組與觀察組，每組各30例。對照組，男12例，女18例，平均年齡（60.33±9.56）歲，平均病程（63.20±30.26）天；觀察組，男8例，女22例，平均年齡（60.06±7.89）歲，平均病程（62.33±21.04）天。2組患者在性別、年齡及病程上差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 采用《實用骨科運動損傷臨床診斷》[4]的診斷標準：1）肩峰前方及前外側壓痛陽性；2）疼痛反復或過頭動作后加重；3）Neer征、Hawkins征陽性；4）撞擊封閉試驗陽性；5）肩正位片可見肱骨大結節及相應肩峰下有骨硬化或骨刺形成。

1.3 納入標準 1）符合肩峰下撞擊征的診斷標準；2）岡上肌出口X線片示肩峰形態為I型；3）知情并同意參加該研究，配合隨訪。

1.4 排除標準 1）肩峰下撞擊綜合征以外的頸肩關節疾患，MRI診斷為巨大肩袖損傷；2）肩胛骨側位片肩峰形態為Ⅱ型及Ⅲ型；3）有嚴重心腦血管等疾患及臟器衰竭者；4）抵觸針刀，不配合治療及隨訪者。

1.5 脫落標準 經篩選進入該研究，因故未完成本方案的相關檢查，及滿足納入標準，治療期間接受了其他治療。

1.6 治療方法 觀察組：選用一次性1.0 mm×50 mm針刀，以肩外側肩峰為中心碘酊消毒，75%酒精脫碘，嚴格遵守無菌操作流程；手持針柄，于壓痛點處垂直皮膚刺入，深約2.5～3.5 cm，據病變組織大小行縱向提插、橫向挑割手法，消除局部腫脹，松解黏連，至針刀在局部無明顯阻滯感即可停止，及在肩峰下滑囊進行鏟剝，至無阻滯感可停止。后無菌敷料包扎，2天內避免著水。每周治療1次，連續3次為1個療程。對照組：口服非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，每次50 mg，2次/d，同時采用患肩局部紅外線照射、超聲藥物透入治療及關節活動度與肌力主動鍛煉，1次/d，治療3周。

1.7 觀察指標 采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley肩關節功能評定對比治療前及治療后的干預效果。疼痛視覺模擬評分（VAS）疼痛程度分值1～10分，無痛0分；有輕微的疼痛，患者能忍受3分以下；患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受4～6分；有漸強烈的疼痛，疼痛難忍受7～10分。Constant-Murley肩關節功能評分系統滿分為100分，主要包括疼痛15分、日常生活活動20分、主動活動范圍40分、肌力評分25分。評估時間分別為治療前與治療后第12周。

1.8 療效評定標準 治療后肩部疼痛消失及功能明顯改善為顯效；VAS評分小于3分，Constant-Murley評分大于75分，疼痛基本消失及功能基本恢復為有效；疼痛及功能未見明顯緩解或其癥狀有所加重為無效，總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.9 統計學方法 數據采用SPSS 20.0軟件統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布且方差齊，組內比較，采用配對樣本t檢驗；組間比較，采用獨立樣本t檢驗，不符合采用非參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2組患者中，對照組2例患者在治療4周后選擇手術治療，其余患者均完成12周以上隨訪。2組患者在經針刀和常規藥物口服+物理治療12周后，VAS 評分數值均下降（P＜0.05），且觀察組下降尤為明顯，2組間對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。2組患者經治療后Constant-Murley評分結果均升高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組，2組間對比均具有統計學意義（P＜0.05）。

2.1 2組治療前后VAS與Constant-Murley評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS與Constant-Murley評分比較（±s） 分

表1 2組治療前后VAS與Constant-Murley評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

2.2 2組臨床療效結果比較 見表2。

表2 2組臨床療效結果比較（±s） 例

表2 2組臨床療效結果比較（±s） 例

注：與對照組比較，# P＜0.05

2.3 2組Constant-Murley評分變化趨勢 見圖1。

圖1 2組Constant-Murley評分變化趨勢

3 討論

肩峰撞擊綜合征作為獨立的疾病，在1972年由NEER C S首次提出[5]，主要由于肩部在前屈、外展時，肱骨大結節與喙肩弓反復碰撞、摩擦。致使肩袖肌腱組織變性，甚至撕裂，及肩峰下滑囊炎癥。肩峰撞擊綜合征是一個慢性反復性的疾病，可分為原發性撞擊征與繼發性撞擊征，原發性撞擊一方面主要由肩袖肌腱自身的退變，多發生于肌腱長期遭受磨損的中老年人或者急性損傷，引起肩袖部分或全層的撕裂，另一方面，肩峰形狀改變，喙肩韌帶的參與等[6-7]。在1986年，BIGLIANI L U等[8]將肩峰形狀分為3型，Ⅰ型為平坦型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤形。其中Ⅲ型肩峰的碰撞發生率較高；繼發性撞擊綜合征主要與盂肱關節不穩相關。在肩峰撞擊綜合征治療的方式選擇中，楊君君等[9]認為BIGLIANI分型為Ⅰ、Ⅱ型的肩峰撞擊綜合征多采用保守治療，Ⅲ型多采用手術治療。針刀是以針的方式刺入肩峰下滑囊及肩峰周圍壓痛部位，針刀進入病變組織內后，以線性結構進行切割、分離，松解黏連的中西醫結合型保守治療方法[10]。臨床發現療效顯著，故本次研究選擇原發性撞擊綜合征中肩峰分型為Ⅰ型的作為觀察對象，探討針刀的療效。

VAS評分是臨床常用疼痛程度評估指標。在本研究中，治療前對照組均值為7.30分，觀察組為7.43分；治療后第12周，對照組降低為1分，觀察組降低為0.23分。針刀與非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉可改善Bigliani分型為I型肩峰撞擊綜合征患者的肩部疼痛，且針刀改善患者肩部疼痛明顯優于非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉。Constant-Murley評分由歐洲肩肘外科協會1987年提出的評分標準，以疼痛、日常生活、肩關節活動范圍和上肢的力量為主要內容，反應了肩關節的功能狀態。本研究中，治療前對照組其均值為40.80分，觀察組為42.33分；治療后第12周，對照組其均值提高為78.25分，觀察組提高為86.70分。說明針刀與非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉可改善Bigliani分型為I型肩峰撞擊綜合征患者的肩關節功能狀態，且針刀改善患者肩關節功能明顯優于非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉。總有效率方面，對照組總有效率為92.86%，觀察組100.00%，更進一步說明了針刀改善Bigliani分型為I型肩峰撞擊綜合征患者肩關節功能明顯優于非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉。

Ⅰ型肩峰的肩峰撞擊綜合征的患者其癥狀的產生多與肩袖退變引起的撕裂或者肩峰下滑囊炎有密切聯系[11]。Neer病理分型主要為3類，Ⅰ期以水腫、出血為主，Ⅱ期肩袖出現纖維化變性及肌腱炎，Ⅲ期主要為肩袖部分或者全層撕裂，而BiglianiⅠ型肩峰所對應的Neer病理分型多為Ⅰ期或者Ⅱ期，病程時間相對較短，肌腱組織損傷較小，更多表現為炎性滲出及滑膜增生水腫[12-13]。Ⅰ型肩峰前外側緣較平坦，對肩峰下間隙影響較小，即使肩袖退變導致其限制肱骨頭的作用減弱，在上臂做過肩動作時，肱骨頭上移也很難造成肩峰下間隙過度狹窄使肩峰與肩袖產生撞擊[14]。Ⅰ型肩峰的肩峰撞擊綜合征患者其臨床癥狀多較Ⅱ型及Ⅲ型較輕，其疼痛尚可忍受，主動活動度及被動活動度尚可，肌力無明顯異常。肩關節是連接上肢與軀干的一個重要結構，肩袖肌群是維持肩關節穩定性的重要肌群，肩部周圍肌肉力量的動態平衡，是維持肩關節穩定的重要因素，對減少肩部相關疾病的發生具有重要意義[15]。肩袖肌群及其周圍肌群的功能鍛煉能夠維持肩關節的穩定，增強肌力，促進肩關節功能的恢復，減少肩峰撞擊綜合征的疼痛等[16-17]。口服非甾體消炎藥能夠減輕肩峰下損傷部位的腫脹，緩解肩部疼痛，而臨床上容易出現癥狀反復[18]。

研究[19]認為人體各部分的組織受力各有不同，骨骼以壓應力為主，軟組織主要受拉應力為主，軟組織慢性損傷是由于病變局部組織弓弦力學系統的力平衡失調引起，針刀的治療原理主要通過非直視下進行閉合性松解，破壞病理結構，恢復軟組織與骨關節的力平衡。另一方面，針刀具有激發自身免疫，進行損傷修復，以及使慢性無菌性炎癥變為急性無菌性炎癥，在病損部位創造新的急性創傷，酶通道開放等的參與發揮著重要作用[20-21]。中醫學上，肩峰撞擊綜合征屬痹病范疇，《素問·痹論》認為，風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。《類證治哉·痹癥》曰：“諸痹，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”概述了痹病多為機體正氣不足，風寒濕邪侵襲，致氣血運行不暢，氣血瘀滯，不通則痛。針刀在肩痹中的運用，可以疏通局部經絡，調暢氣血，瘀滯得除，痛則可消[22]。因此，分析認為試驗中針刀對I型肩峰型肩峰撞擊綜合征的療效與其調整局部的力學平衡，疏通經絡，調暢氣血，進而促進損傷的修復有關。綜上所述，針刀療法和非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉均可顯著緩解Bigliani分型I型肩峰撞擊綜合征的關節疼痛，改善肩關節的活動功能；且針刀療法的治療作用要顯著優于非甾體抗炎藥聯合肢體功能康復鍛煉。