不同麻醉方法對婦科腫瘤患者圍術期T淋巴細胞亞群及血糖影響

胡欽擎 周吾釗 林明河 張曉佳 周贊得

汕頭市第二人民醫院1麻醉科，2檢驗科（廣東汕頭515000）

惡性腫瘤患者常伴有不同程度的免疫功能降低［1］。手術切除治療時實體腫瘤治療有效手段之一，其麻醉藥物的應用以及手術本身引發的應激反應可對機體免疫功能造成抑制，而術后機體免疫的長時間抑制可在一定程度上增加其感染以及膿毒血癥風險，且可能影響腫瘤細胞的遷移從而影響療效和預后［2?3］。此外手術應激反應會導致血糖波動，而血糖波動可影響患者術后康復［4］。不同的麻醉方法可能對機體免疫等造成不同的影響［5］。本研究分析不同麻醉方法對婦科腫瘤患者圍術期T淋巴細胞亞群及血糖的影響，以及其圍術期T淋巴細胞亞群及血糖與預后狀況的關系，旨在指導臨床選擇合適的婦科腫瘤手術麻醉方法以減輕應激反應，控制血糖和減輕免疫功能抑制以促進術后康復并改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年6月擬于我院行麻醉手術治療的婦科腫瘤患者40例為研究對象，納入標準：患者均因子宮內膜癌、卵巢癌、宮頸癌等擬行麻醉手術治療，手術方式為開腹手術，經問詢同意接受臨床試驗，無鎮痛鎮靜藥物過敏史；排除標準：排除合并心臟功能損傷、肝腎功能異常、神經系統疾病患者、孕婦或哺乳期女性、精神狀態異常無法配合完成相關治療和檢測患者等。入組婦科腫瘤患者40例，其中子宮內膜癌29例，卵巢癌7例，宮頸癌4例。編號并隨機數表分為A組（n＝20）和B組（n＝20）。研究符合倫理學標準且取得了兩組患者的知情同意。兩組年齡、產次、體質量指數、疾病類型等基線資料指標的比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料指標的比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups ±s

表1 兩組基線資料指標的比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值例數20 20年齡（歲）57.51±9.66 56.72±8.48 0.275 0.785產次1.52±0.37 1.46±0.42 0.479 0.635體質量指數（kg/m2）21.05±3.48 20.87±3.25 0.169 0.867疾病類型（子宮內膜癌/卵巢癌/宮頸癌）16/3/1 13/4/3 0.484 1.453

1.2 麻醉方法 術前均肌注0.1 g苯巴比妥那和0.5 mg阿托品，根據體質情況于靜脈注射舒芬太尼0.1～0.5μg/kg，阿曲庫銨0.4～0.6 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg后行氣管插管，根據具體病情進行相關手術治療。術中通過靜脈注射阿曲庫銨維持肌松，異丙酚和瑞芬太尼輸注，七氟醚持續吸入，維持麻醉。B組在全麻復合硬膜外阻滯情況下進行手術治療，術前均肌注0.1 g苯巴比妥那和0.5 mg阿托品，麻醉時先行硬膜外阻滯，L1?2進行穿刺，注入3～5 mL試驗量的1.0%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液體，10 min后分次注入1.0%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液體局部麻醉的初量為8～10 mL，硬膜外阻滯后再進行全麻，全麻具體情況同A組，根據具體病情進行相關手術治療。術中通過靜脈注射阿曲庫銨維持肌松，異丙酚和瑞芬太尼輸注，七氟醚持續吸入、以及3 mL 1.0%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液體45 min間斷推注直至手術結束。

1.3 觀察指標和檢測方法 統計兩組手術時間、出血量、術前和術后48 h疼痛（VAS）評分等基本情況。分別在兩組麻醉前（T1），全麻誘導后（T2），術后1 h（T3），術后24 h（T4），術后48 h（T5）取靜脈血檢測各時段外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、血糖（GLU）。外周血T淋巴細胞亞群值檢測均通過外送廣州金域醫學檢驗中心有限公司進行。GLU的檢測采用德國羅氏羅康全血糖檢測儀，具體的檢測操作均嚴格按照儀器和試劑盒說明書的指導進行。統計兩組術后惡心、嘔吐、傷口感染、皮膚搔癢、尿潴留等不良反應的發生率。術后患者均門診或電話隨診至2019年9月20日，統計期間復發和死亡等預后狀況。

1.4 統計學方法 研究數據采用SPSS 24.0軟件包進行統計學分析，計量資料均符合正態分布并采用t檢驗進行比較，計數資料比較采用χ2檢驗，Spear?man法分析兩組圍術期外周血T淋巴細胞亞群、GLU與預后關系，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前和術后48 h疼痛（VAS）評分等手術情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間、出血量、

表2 兩組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation data between the two groups ±s

表2 兩組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation data between the two groups ±s

組別A組B組例數20 20手術時間（min）115.62±11.85 111.42±19.42出血量（mL）207.87±25.57 212.06±23.06術前VAS（分）4.96±1.42 5.11±1.36術后48 h VAS（分）5.89±1.14 5.93±1.03

2.2 兩組圍術期外周血T淋巴細胞亞群、GLU比較 相對于T1，兩組T2的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均出現不同程度的降低，隨后T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均逐漸升高，且B組T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于A組（P<0.05）。相對于T1，兩組T2、T3、T4、T5的GLU均較高，且B組T2、T3、T4、T5的GLU均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組安全性比較 兩組術后惡心、嘔吐、傷口感染、皮膚搔癢、尿潴留等不良反應的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組復發情況比較 兩組隨訪期間均無患者死亡，A組術后復發15.00%（3/20），B組術后復發20.00%（4/20），兩組術后復發等預后狀況比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 兩組圍術期外周血T淋巴細胞亞群、GLU與預后關系分析 Spearman相關分析結果顯示，兩組患者的T1、T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群及血糖水平與其復發狀況均相關（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著人口老齡化的不斷發展以及生活方式和飲食結構的改變，腫瘤等老年相關病癥的發生亦不斷增加。近年來隨著腫瘤診斷技術的不斷進展，婦科腫瘤疾病的診出不斷增加。腫瘤尤其是惡性腫瘤嚴重影響患者機體健康甚至可危及其生命安全［6?7］。盡管近年來腫瘤治療方法如放化療治療、靶向治療、免疫治療、手術治療等取得了較大發展，部分患者的療效仍較差，而患者的預后狀況亦未有明顯改善［8?10］。本研究中超過15%的患者術后出現了復發等不良預后狀況，可加重其治療困難程度甚至引發死亡等嚴重不良預后的發生。因此，尋找有效的方案干預惡性腫瘤以改善其療效和預后狀況是目前研究的熱門課題。

手術治療在實體腫瘤中的應用較多，可快速有效去除病灶，緩解病情［11］。在手術治療惡性腫瘤疾病中，麻醉方法的選擇對手術的順利進行乃至療效亦具有重要影響［12］。婦科腫瘤手術是臨床難題，而麻醉過程中麻醉藥物選擇不當可引發呼吸抑制甚至過度鎮靜等，硬膜外阻滯、全身麻醉在婦科腫瘤手術治療中均有應用，其應用效果不一［13?15］。選擇更合理的麻醉方法在改善婦科腫瘤手術效果以及疾病轉歸狀況具有重要意義。

表3 兩組圍術期外周血T淋巴細胞亞群（%）、GLU比較Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets(%)and Glu in peripheral blood between the two groups in perioperative period ±s

表3 兩組圍術期外周血T淋巴細胞亞群（%）、GLU比較Tab.3 Comparison of T lymphocyte subsets(%)and Glu in peripheral blood between the two groups in perioperative period ±s

注：與同組T1比較，*P<0.05，#P<0.05；與A組比較，ΔP<0.05

時間T1 T2 T3 T4 T5指標CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+GLU（mmol/L）A組（n=20）61.89±6.65 41.26±6.11 25.51±1.12 1.62±0.23 4.75±0.22 45.12±5.05*27.16±1.14*20.21±0.42*1.35±0.21*10.26±1.36*48.21±3.85*29.85±2.96*20.89±0.39*1.39±0.15*9.93±0.87*51.53±4.22*30.47±2.55*21.15±0.48*1.41±0.19*8.26±0.39*55.58±4.19*35.68±3.06*22.13±0.59*1.46±0.21*7.02±0.28*B組（n=20）61.78±6.42 41.31±6.35 25.48±1.06 1.61±0.29 4.78±0.25 49.55±4.28#Δ 30.22±2.95#Δ 21.44±0.85#Δ 1.42±0.33#Δ 8.21±1.15#Δ 53.65±4.13#Δ 35.55±3.66#Δ 23.06±0.66#Δ 1.51±0.24#Δ 8.16±0.26#Δ 58.44±5.06#Δ 38.52±4.13#Δ 24.15±0.72#Δ 1.56±0.28#Δ 6.15±0.35#Δ 61.42±5.75Δ 41.22±4.32Δ 25.57±1.15Δ 1.60±0.32Δ 5.04±0.15Δ

表4 兩組安全性比較Tab.4 Comparison of safety between the two groups 例

表5 兩組圍術期外周血T淋巴細胞亞群、GLU與預后關系Tab.5 Relationship between T lymphocyte subsets,Glu in peripheral blood with prognosis of two groups

腫瘤疾病患者本身存在一定的免疫功能缺損，而手術治療患者中手術應激以及麻醉藥物的應用亦可對免疫功能造成較大影響［16?17］。本研究亦關注婦科腫瘤手術治療患者的細胞免疫功能狀況，研究結果顯示，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群計數在圍術期具有較大變化，在手術麻醉前，其T淋巴細胞亞群計數有輕微下降但總體仍在正常范圍內，這與既往研究中腫瘤疾病免疫功能降低有一定差異的原因可能是因為本研究患者主要為可手術治療的患者，患者病程總體較短對機體免疫系統的破壞尚未在T淋巴細胞亞群檢測結果上體現，而經手術治療應激以及麻醉藥物影響，麻醉后患者的T淋巴細胞亞群計數均出現了一定程度的降低，患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群計數在術后48 h內均逐漸升高，進一步證實了麻醉手術可影響機體免疫功能。而本研究中，相對于單獨全麻下手術治療患者，全麻復合硬膜外阻滯情況下進行手術治療的婦科腫瘤手術患者麻醉后T淋巴細胞亞群計數降低幅度相對較小，術后其各T淋巴細胞亞群計數的恢復亦更快速，患者機體免疫抑制較小，免疫功能的改善更有利于術后身體機能的恢復和疾病康復。

在腫瘤切除等多種手術治療過程中均可出現血糖波動，患者血糖水平可出現不同程度的升高［18］。圍術期血糖水平升高原因主要為圍術期手術創傷引發的應激可影響垂體?腎上腺?交感神經軸，促進一系列激素水平異常的出現，而生長激素和胰島素分泌抑制，末端組織亦可出現胰島素抵抗而胰島素敏感性降低，血糖調節功能異常，血糖水平異常升高，而血糖水平已被證實與腫瘤術后并發癥等多種預后狀況相關［19-20］。亦有研究［21］表明，不同麻醉方法對血糖水平的影響亦有較大差異。本研究亦檢測了婦科腫瘤圍術期的血糖水平，研究結果顯示，麻醉后其血糖水平均出現了明顯的升高，而術后短期內其血糖水平下降并不明顯，術后1 d后血糖水平方開始出現明顯降低，而本研究中相對于單獨全麻下手術治療患者，全麻復合硬膜外阻滯情況下進行手術治療的婦科腫瘤手術患者麻醉后血糖水平較低而術后血糖水平控制效果更佳。此外，兩種方法麻醉患者惡心、嘔吐、傷口感染、皮膚搔癢、尿潴留等不良反應的發生均較少，兩種麻醉方法的安全性均較好，總體來說在條件允許下，選擇全麻復合硬膜外阻滯更有利于促進機體免疫功能恢復，改善病情及預后。而本研究中患者的T1、T2、T3、T4、T5的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群及血糖水平與其復發狀況均相關，圍術期良好的血糖控制和免疫功能有助于其術后復發的控制。

綜上所述，全麻復合硬膜外阻滯在婦科腫瘤手術中的應用對免疫系統和血糖波動等應激指標的影響較小，使患者更早恢復免疫功能，從而早期康復，改善療效和預后。由于本研究樣本量偏小，手術方式為開腹手術，也存在一定局限性，在后期的臨床研究中將增加樣本量深入研究。