硬膜外導(dǎo)管誤入璧層胸膜外1例

扶超 周巧梅 胡渤 周揚(yáng)

南方醫(yī)科大學(xué)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科/全軍臨床麻醉中心（廣州510010）

患者男，53歲，ASAⅠ級，身高172 cm，體質(zhì)量75 kg。以“右上肺結(jié)節(jié)”為診斷入院。擬在全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯下行“胸腔鏡下右上肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)（備肺癌根治術(shù)）”。患者一般情況好，無基礎(chǔ)疾病。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。

患者入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)BP、HR、ECG、SpO2監(jiān)測。囑咐患者左側(cè)臥位，低頭，屈膝。找到第7頸椎棘突，依次向下定位，到T5?T6棘突間標(biāo)記該位置，該點(diǎn)即為硬膜外穿刺部位。消毒鋪巾后以1%利多卡因3 mL于穿刺點(diǎn)逐層浸潤，硬膜外穿刺針穿刺，針頭斜面向上，調(diào)整角度，碰到骨質(zhì)，多次調(diào)整角度仍未到達(dá)硬膜外腔。呼叫上級醫(yī)生，于同一個(gè)間隙穿刺，穿刺針距離皮膚7 cm時(shí)有落空感且阻力消失，置入硬膜外導(dǎo)管順利，留置導(dǎo)管距離皮膚12 cm。硬膜外推注1%利多卡因3 mL，5 min后患者未出現(xiàn)不適且生命體征平穩(wěn)。再次推注0.125%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼共7.5 mL。15 min后以酒精棉簽和針尖測量阻滯平面，發(fā)現(xiàn)感覺阻滯平面位于前正中線右側(cè)T6?T12脊神經(jīng)根支配區(qū)域，5 min后再次測量，阻滯平面同前。開始全身麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予咪達(dá)唑侖3 mg、依托咪酯18 mg、舒芬太尼24μg、順式阿曲庫銨18 mg。5 min后行氣管插管術(shù)，順利置入雙腔氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)橈動脈穿刺置管，連接心排量及壓力傳感器。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）、右美托咪定0.4μg/（kg·h）維持麻醉。術(shù)中病理提示“低分化腺癌”，手術(shù)方式更改為“胸腔鏡下肺癌根治術(shù)”。術(shù)者在清掃淋巴結(jié)時(shí)，發(fā)現(xiàn)脊柱旁壁層胸膜外有一長約4～5 cm管狀物（圖1）。經(jīng)麻醉醫(yī)生辨認(rèn)，該導(dǎo)管為硬膜外導(dǎo)管，確定為硬膜外導(dǎo)管誤入璧層胸膜外，即拔除導(dǎo)管。手術(shù)耗時(shí)共3.5 h，術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)，拔管后入PACU監(jiān)護(hù)。患者清醒后安返病房，以酒精棉簽和細(xì)針頭測量平面，阻滯平面在前正中線右側(cè)T6?T10脊神經(jīng)支配區(qū)域，術(shù)后3 h阻滯平面消失，患者未出現(xiàn)神經(jīng)損害、硬膜外血腫、氣胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 術(shù)中所見硬膜外導(dǎo)管情況Fig.1 The epidural catheter during the operation

討論 硬膜外阻滯有良好的鎮(zhèn)痛效果和器官保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛中有很大的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但也會帶來相關(guān)的并發(fā)癥如硬膜外血腫、感染、導(dǎo)管移位、誤入血管、穿破硬膜等。硬膜外導(dǎo)管誤入其他間隙是一種很少見的硬膜外阻滯相關(guān)并發(fā)癥，一旦導(dǎo)管誤入血管、蛛網(wǎng)膜下或其他間隙而未被發(fā)現(xiàn)，可能會出現(xiàn)血管內(nèi)注射、蛛網(wǎng)膜下注射、單邊阻滯或阻滯失敗等。國內(nèi)曾報(bào)道胸段硬膜外穿刺針穿透璧層胸膜到達(dá)胸腔的案例，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)并未造成嚴(yán)重后果。硬膜外導(dǎo)管誤入璧層胸膜外并且反折180°而造成單側(cè)腹部平面阻滯的案例之前未見報(bào)道。

在本案例中，造成硬膜外導(dǎo)管誤入胸膜外腔的原因可能如下：（1）導(dǎo)管到達(dá)硬膜外腔后經(jīng)椎間孔到達(dá)胸部椎旁間隙，再繞過肋骨到達(dá)璧層胸膜外。脊神經(jīng)根和血管經(jīng)椎間孔進(jìn)出脊髓，同時(shí)椎間孔又是硬膜外腔與椎旁間隙連接的通道，硬膜外導(dǎo)管多是由椎間孔穿出進(jìn)入其他間隙。到達(dá)硬膜外腔后如果穿刺針方向或置管方向偏移中線，會增加導(dǎo)管誤入椎旁間隙、刺破血管、損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。（2）穿刺時(shí)硬膜外針偏離中線直接到達(dá)椎旁間隙后繞過肋骨到達(dá)壁層胸膜。穿刺時(shí)硬膜外針偏移中線多是人為操作失誤導(dǎo)致，患者體位和進(jìn)針角度是決定穿刺成功的關(guān)鍵。側(cè)臥位時(shí)，穿刺針應(yīng)該在棘突連線水平面垂直皮膚進(jìn)針，患者體位稍微前傾或穿刺針與棘突連線平面成一定角度會使得針尖直接穿入椎旁間隙。阻力消失法是臨床工作中最常用來確定穿刺針是否到達(dá)硬膜外腔的方法，但是這種方法屬于盲探操作，主要依靠操作者的主觀判斷，因此阻力消失法并不能準(zhǔn)確定位穿刺針的位置，即使有經(jīng)驗(yàn)的操作者也會出現(xiàn)誤判。（3）多次穿刺或置管困難。同一部位反復(fù)穿刺會增加神經(jīng)損傷或誤入血管的風(fēng)險(xiǎn)。置管困難往往提示導(dǎo)管已經(jīng)偏離硬膜外腔。本例患者盡管沒有置管困難，但是出現(xiàn)多次穿刺的情況，這增加了穿刺針偏離硬膜外腔的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道了1例頸部硬膜外多次穿刺的患者，術(shù)后第2天出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)視和構(gòu)音障礙，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管位于腦干，經(jīng)積極治療后患者未留下后遺癥。（4）留置導(dǎo)管過長。導(dǎo)管打折或打結(jié)是硬膜外阻滯的并發(fā)癥之一，可能是因?yàn)閷?dǎo)管質(zhì)地較差或留置過長，硬膜外導(dǎo)管留置長度建議為2～4 cm，留置長度超過4 cm會使得導(dǎo)管在硬膜外腔打折或打結(jié)，本例中硬膜外導(dǎo)管留置長度為5 cm，這可能是本案例中導(dǎo)管在璧層胸膜腔外打折180°的原因。

本病例因?yàn)槿狈τ跋駥W(xué)檢查，尚無法確定硬膜外導(dǎo)管經(jīng)何種路徑到達(dá)璧層胸膜外，但是留置導(dǎo)管過長和多次穿刺可能是引起導(dǎo)管誤入胸膜外并反折180°的原因。患者恰當(dāng)?shù)捏w位、留置合適的導(dǎo)管長度、減少穿刺次數(shù)等是保證硬膜外穿刺成功的關(guān)鍵。

硬膜外阻滯并發(fā)癥多由解剖因素和醫(yī)源性因素共同導(dǎo)致，熟練而規(guī)范的操作和嚴(yán)格的適應(yīng)證能大大降低相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。但是沒有一個(gè)簡單而且準(zhǔn)確的方法能確定硬膜外導(dǎo)管的位置。一旦懷疑患者出現(xiàn)硬膜外相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)立即停止操作或停止給藥，留置硬膜外導(dǎo)管的患者應(yīng)行影像學(xué)檢查，分析原因，早期診斷，盡早治療避免延誤治療時(shí)機(jī)，減輕患者受到的傷害。