區域精神殘疾人服藥保障機制的研究

邵勤秀，王援越，林益強，楊克斌，徐海飛

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區域精神殘疾人服藥保障機制的研究

邵勤秀1，王援越1，林益強1，楊克斌2，徐海飛1

1.上海市黃浦區精神衛生中心，上海，200003； 2.上海市黃浦區殘疾人聯合會，上海，200011。

通過構建精神殘疾人服藥保障機制，以促進患者社區康復，從而實施“健康扶貧”。提取精神衛生信息網絡、殘疾人管理信息系統、HIS系統的相關數據進行分析，采用半結構訪談及專題小組討論進行調查。實施服藥補助后，患者規律服藥率由52.47%提高至75.67%（χ=61.458，<0.01)；社會參與率由72.81%提高至79.85%（χ=7.207，<0.01)。服藥補助方案能提高患者規律服藥率，促進社會參與率。

精神殘疾人；服藥補助；保障機制

精神疾病具有病因復雜、病程長、容易復發和致殘率高、疾病負擔重的特點[1]。精神殘疾人士以嚴重精神障礙患者居多，其中占比最多的是精神分裂癥患者。此類疾病臨床癥狀多變且有明顯的復發傾向，其治療過程應是長期的、完整的，需要長期的藥物治療及心理和社會康復等綜合干預才能預防疾病復發。同時，由于精神殘疾人的社會接納度較低、就業難，經濟收入和生活狀況顯然要低于常人，加上長期的服藥治療導致“因病致貧”，從而給患者本人和家庭帶來極大的經濟負擔。許多精神殘疾人選擇的藥品比較低廉，不良作用也較大，生活起居受影響，參與社會活動的能力大大削弱，最終導致無法就業，進入惡性循環，成為社區的“脆弱人群”。為此，本研究于2012年9月起，在上海市黃浦區通過區域內的部門合作，構建精神殘疾人服藥保障機制，以促進精神殘疾人士的康復，實施“健康”扶貧。

1 對象與方法

1.1 對象

以“上海精神衛生信息管理系統”中的本區域登記在冊、且已登記進入“上海市殘疾人聯合會管理信息系統”內的精神殘疾人士為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 需求調查

本研究運用上海市精神衛生信息網絡和上海市殘疾人聯合會管理信息系統內的資源，對本區域內在冊的精神障礙患者的患病率及其分布、衛生服務需求等進行分析；通過區域精神衛生中心的HIS系統內的信息，分析就醫患者的服藥支出、服藥籌資等數據。

訪談：訪談對象主要是為區域精神衛生服務相關人員5人（包括精神衛生、醫院管理、殘聯干部等相關專家）。訪談內容以社區精神障礙患者的社區監護與管理以及相關服務的現狀為主要議題，確定訪問提綱與問題。訪談形式為半結構訪談。

專題小組討論：采用方便抽樣的方式，邀請區和街道的社區民政、殘聯、衛生部門，精神衛生中心和社區衛生服務中心相關醫務人員10人與1個社區的精神疾病患者及家屬等8人分別參加專題小組討論。對精神衛生服務提供者和服務對象（社區人群、社區精神疾病病員、家屬等）分別開展關于“社區精神障礙患者的社區康復現狀（包括服務需求、藥物治療、醫療費用的籌資、生活狀況等）”的專題討論。

1.2.2 “服藥補助”方案的建立與實施

1.2.2.1 “服藥補助”方案的建立

（1）補助對象與范圍：補助對象為上海市黃浦區戶籍、持殘疾人證的精神殘疾人，并已參加城鎮醫保或居民醫保；補助范圍為精神科疾病治療、診斷，并由接診精神科醫師根據病情選用指定范圍內的精神科藥物；不包含其他軀體性疾病及精神科疾病的續發軀體性疾病所產生的醫療費用。

（2）申請辦理：憑殘疾人證、戶口簿及身份證到戶籍所在地的街道殘聯填寫補助申請，由街道殘聯受理并初審后上報給區殘疾人康復工作辦公室進行核準。

（3）定點醫療：受結算和管理的權限因素，定點醫療機構為區域內的兩所精神衛生機構，并按患者戶籍所在地劃分定點醫療服務。患者若需轉換定點醫療單位，須獲得審批單位同意后，到原定點醫療單位辦理轉換手續，在次年1月1日起到新的定點醫療單位就診。

（4）確定補貼藥品品種：按照治療有效、價格經濟、按病情選擇治療藥物的原則，選擇抗焦慮、抗抑郁、抗精神病、鎮靜催眠等神經和精神疾病用藥5類30種。按照實際使用的情況，在2015年、2017年分別作適當增補。目前為5類35種。

（5）補助標準：根據患者所享受的醫保狀況核算補助標準，如無業享受城市居民醫保人員每人每年補助3,000元，在職享受城鎮醫保人員每人每年補助1,000元，退休享受城鎮醫保人員每人每年補助600元。

對無業且未參加醫保的精神殘疾人員，由區殘聯支付他們參加城市居民醫保的保費，鼓勵他們參加城市居民醫保，使其享受更多的醫療保障。

（6）結算方法：補助經費來源由區殘聯在殘保金中列支，每年按申請核算補助的經費額度，每季度根據就診患者的使用費用預付給定點醫療，年終按申請人數結算使用總額，超額部分由定點醫療機構分擔。

（7）項目評估與監督：日常管理由區殘聯負責，區精神衛生中心負責就醫患者藥物使用的評估、藥物發放和服藥后效果評估；由區衛生局、區殘聯等相關部門成立的領導小組對補助服藥項目進行日常監督。

1.2.2.2 “服藥補助”方案實施流程

具體的“服藥補助”方案實施見圖1。

圖1 “服藥補助”方案實施流程

1.2.3 評價

采用國家衛生健康委員會疾控局制訂的《嚴重精神障礙管理治療工作規范》中的規律服藥率（%）和社會參與率（%）為評價指標。

2 結果

2.1 區域嚴重精神障礙患者的基本情況

以2013年6月30日為統計日，黃浦區登記在冊的重性精神病人有5,937人，其中在社區康復的有4,707人，占79.28%。在冊的重性精神病人中持有精神殘疾證的人員有3,736人，占62.93%。

2010—2013年，社區嚴重精神障礙患者的門診用藥年平均支出為（5,825.61±646.25）元，年支出平均增長率為10%左右，享受各類醫保人員占62.86%。

2.2 專題小組訪談和訪問

參與專題小組訪談的多數人認為:“社區嚴重精神障礙患者多數呈慢性化，患者的社會、生活能力及其工作、學習受到損害”“社會接納度較低，就業難”；一些醫務人員和家屬認為：“如堅持遵醫服藥，能較好地控制癥狀和康復”。同時，患者家屬普遍反映“患者許多人不能正常就業，家庭經濟狀況差”“老藥物副反應大，患者不愿意用，新藥物效果好，但用不起”。

接受訪問的相關專家和管理者一致認可“遵照醫囑服藥是精神疾病減少復發，獲得良好康復的基本方法”“為患者提供用藥幫助是政策改革的重要內容”等。

2.3 精神殘疾人士享受補助的費用與覆蓋面

2014—2018年，全區精神殘疾人士5年間人均次費用年增長幅度在3%~10%。見表1。

2.4 實施“服藥補助”對象的社區康復管理效果

享受服藥補助者在實施服藥補助前（2012年）與享受服藥補助后（2018年）相比，規律服藥率由52.47%提高至75.67%（χ=61.458，<0.01)；社會參與率由72.81%提高至79.85%（χ=7.207，< 0.01)。非“服藥補助”對象的社會參與率無顯著變化（>0.01)，而規律服藥率雖有提高但提高的程度明顯低于享受服藥補助者。見表2。

表1 2014—2018年精神殘疾人士補助金額與覆蓋面

表2 服藥補助者與非補助者的社區康復管理效果

注：**<0.01

3 討論

3.1 精神疾病患者是一個需要社會關愛的群體。精神疾病是一種需要較長時間使用藥物維持治療的慢性病。堅持長期、合理的藥物治療，不僅能使大多數患者的病情得到有效的控制，更是預防疾病復發、預防社會負性事件發生、減少精神殘疾發生、促進患者康復和回歸社會的有效方法。本研究的基線調查顯示：2012年該區域患者的規范服藥率僅為52.47%。精神疾病患者能夠開始并堅持治療有賴于很多因素，不僅與患者自身有關，還與醫療保健的提供、衛生保健系統以及處方的治療有關[2]2-5。在專題小組訪談中，一些患者家屬反映“許多患者不能正常就業，家庭經濟狀況差”“一些低價老藥副反應大，患者不愿意用”以及患者對抗精神病藥的認識不足，這些都是造成社區康復患者規范服藥率低、疾病復發的重要原因之一。

3.2 藥物治療是改善精神障礙的主要和基本措施。特別是嚴重精神障礙，尤其需要長期、合理的藥物維持治療，有的甚至要終身服藥，這給家庭和社會帶來沉重的經濟和精神負擔[3]。本研究通過需求調查制訂并實施了服藥補助政策后，減輕了患者的經濟負擔，使區域內相關人員對藥品的選擇范圍更大，更易于采用適應個體的藥品，減少不良反應，提高了遵醫服藥的依從性。WHO在精神衛生政策與服務指南中指出：人們獲得精神藥物取決于理性的選擇、可負擔的價格、可持續的財政管理和可靠的衛生和供應體系；發展可以支付得起的精神衛生系統及其所需要的藥品，至關重要的是資金機制[4]。本研究在社區動員的基礎上，與區域的殘疾人聯合會通過部門合作，構建精神殘疾人的“服藥補助”機制，促進精神殘疾人的社區康復。享受服藥補助者在實施服藥補助機制前與享受服藥補助后的規范服藥率由52.47%提高至75.67%，社會參與率由72.81%提高至79.85%，非服藥補助者社會參與率則無顯著變化。這些數據表明本研究的精神衛生政策改革是有成效的，是對城市精神殘疾人“健康扶貧“的一項重要內容。

3.3 本研究的服藥補助政策自全面實施以來已有5年余，并且每2~3年還會根據實際使用情況對藥品目錄進行增補。每年進行評估。在方案實施五年來，參與者享受補助的人均次金額逐年略有增加，每年增長幅度在3%~10%，低于或接近基線調查的門診費用增長率，符合項目方案的資金預算，表明資金運行平穩。實施方案受到享受服藥補助患者和家屬的歡迎，在訪談中收到了普遍的肯定。Chatterjee等[2]4-32認為以社區為基礎的康復方法強調當地人力資源的使用、構建社區知曉以及建立家庭網絡，這個方法已經顯示能帶來精神藥物使用的顯著改善和更好的臨床結局。但是本政策經費由殘疾人保障金支付，其能享受的對象僅限于有殘疾證的患者，限制了近半患者享用此項政策。因此，需要繼續通過動員，籌集更多、來源更廣泛的資金，使政策能覆蓋全體患者。另外本研究分析結果可見申請補助的人員也不多，覆蓋面不到25%，仍需要作進一步的研究。

[1] Isles A R, Wilkinson L S. Epigenetics: What is it and why is it important to mental disease?[J]. Br Med Bull, 2008, 85(1):35-45.

[2] 世界衛生組織. 改善對精神藥物的獲取及使用: 精神衛生政策與服務指南[R]. 日內瓦: 世界衛生組織, 2004.

[3] Lund C, De Silva M，Plagerson S, et al. Poverty and mental disorders: breaking the cycle in low-income and middle-income countries[J]. Lancet, 2011, 378(801): 1502-1514.

Study on Mechanism of Medication Guarantee for Persons with Mental Disabilities in the District

Shao Qinxiu, Wang Yuanyue, Lin Yiqiang, Yang Kebin, Xu Haifei.

To construct the mechanism to guarantee the taking of drugs by patients with mental disabilities for promoting the community rehabilitation of patients, to implement the “Health Poverty Alleviation”.Relevant data of mental health information network, disability management information system, and HIS system were extracted and analyzed. Semi-structured interviews and panel discussions were conducted by the survey.After the implementation of medication subsidies, the rate of regular medication of patients increased from 52.47% to 75.67% (χ=61.458,<0.01); social participation rate increased from 72.81% to 79.85% (χ=7.207,<0.01).The medication subsidy scheme can increase the regularity of the drug taking rate and promote the social participation rate of the patients.

Persons with mental disabilities; Medication subsidies; Guarantee mechanism

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902005

邵勤秀(1978—)，女，會計師，主要從事醫院財務和經濟管理工作。

王援越，wyykx@163.com。

2019-02-19。