清醒局麻下纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與皮羅序列征患兒氣道損傷

彭俊爭(zhēng) 童志杰 謝志偉 鄧力 崔穎秋 張?jiān)蒲? 許麗珍 葉穎龍 盧根

【摘 ?要】目的：通過(guò)氣管導(dǎo)管的選擇和纖維支氣管鏡操作手法的調(diào)整，探討清醒局麻下纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管與皮羅序列征患兒氣道損傷的關(guān)系。方法：回顧性分析廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2016年1月至2019年6月期間診斷為皮羅序列征且行手術(shù)治療患兒的病歷資料，全部患兒經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)行術(shù)前清醒局麻下氣管插管，氣管導(dǎo)管選用硅膠管，統(tǒng)計(jì)術(shù)后氣道損傷情況。結(jié)果：患兒共132例，其中男82例，女50例，中位數(shù)年齡30天，最小年齡4天，最大年齡1歲10月，氣管插管操作成功率100%，術(shù)后拔管后出現(xiàn)喉頭水腫5例（3.78%），聲門下狹窄3例（2.27%），其中1例行狹窄切除術(shù)，1例行球囊擴(kuò)張術(shù)，其余予抗炎治療后全部愈合。結(jié)論：清醒局麻下纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管對(duì)皮羅序列征患兒是安全可靠的，但氣道損傷不能完全避免，采取硅膠氣管導(dǎo)管、調(diào)整纖維支氣管鏡操作手法改善氣管插管順應(yīng)性可能有助于減少氣道插管損傷。

【關(guān)鍵字】纖維支氣管鏡;氣管插管;順應(yīng)性;皮羅序列征;氣道損傷

【中圖分類號(hào)】R625??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0097-02

皮羅序列征患兒因其特殊的上氣道結(jié)構(gòu)，其氣管插管屬于困難氣道插管，常規(guī)喉鏡下插管一次難以完成，反復(fù)插管易出現(xiàn)氣道損害^[1-2]，支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管已成為困難氣道插管的成熟方法^[3-4]，但如不注意，仍可能造成醫(yī)源性損害，因此有必要進(jìn)一步探討支氣管鏡操作方法與皮羅序列征患兒此類困難氣道插管損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心于2016年1月至2019年6月接受支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的132例皮羅序列征患兒病歷資料并分析。

1.2檢查方法

對(duì)臨床診斷為皮羅序列征患兒且擬行手術(shù)治療者，簽署知情同意書，在電子纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行氣管插管術(shù)。

1.3纖維支氣管鏡操作流程

①患兒準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁水2-4小時(shí)，禁食禁水期間補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

②物品準(zhǔn)備：奧林巴斯直徑2.8mm電子纖維支氣管鏡，選用3.5號(hào)硅膠氣管導(dǎo)管，備用：心電監(jiān)護(hù)儀，復(fù)蘇囊，鼻氧管，石蠟潤(rùn)滑油，利多卡因溶液，腎上腺、阿托品等搶救用藥。

③操作過(guò)程：患兒姓名+住院號(hào)雙身份正確識(shí)別，術(shù)前Time-out。固定體位。將利多卡因溶液滴入鼻腔行粘膜表面麻醉，不使用鎮(zhèn)靜及肌松藥物保持患兒清醒及自主呼吸狀態(tài)。選擇一側(cè)鼻腔予鼻導(dǎo)管給氧，氧氣流速2L/min，插入深度約等于一側(cè)鼻孔至同側(cè)下頜角長(zhǎng)度的2/3，心電監(jiān)護(hù)顯示皮測(cè)血氧飽和度維持92%以上。氣管導(dǎo)管前端用石蠟油潤(rùn)滑后徒手經(jīng)另一側(cè)鼻腔試行插管，保證氣管導(dǎo)管可順利通過(guò)鼻腔后拔出。支氣管鏡鏡身用棉簽醮取石蠟油擦拭潤(rùn)滑后，將氣管導(dǎo)管接頭拔除，將管身套入支氣管鏡并拉至上部，常規(guī)持纖維支氣管鏡于一側(cè)鼻腔進(jìn)入，噴灑利多卡因溶液邊麻邊進(jìn)，進(jìn)入聲門后，探查雙側(cè)支氣管各葉段開(kāi)口無(wú)異常后停留于一側(cè)主支氣管，助手將套在支氣管鏡上的氣管導(dǎo)管順勢(shì)送入，鏡下確定氣管導(dǎo)管前端開(kāi)口在氣管隆突上方約2-4cm處，助手徒手固定氣管導(dǎo)管，退鏡后將導(dǎo)管接頭重新裝好并接氣囊給氧，見(jiàn)患兒嘴唇紅潤(rùn)，雙側(cè)胸口起伏對(duì)稱，聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱，血氧飽和度維持100%，確定插管成功后行膠布固定氣管插管（見(jiàn)圖1）。

2 結(jié)果

患兒共132例，其中男82例，女50例，中位數(shù)年齡30天，最小年齡4天，最大年齡1歲10月，氣管插管操作成功率100%，無(wú)一患兒在氣管插管中出現(xiàn)需要搶救的危象，術(shù)后拔管后出現(xiàn)喉頭水腫5例（3.78%），聲門下狹窄3例（2.27%），其中1例行狹窄切除術(shù)，1例行球囊擴(kuò)張術(shù)，其余予抗炎治療后全部愈合，見(jiàn)表1。

3 討論

皮羅序列三聯(lián)征：小下頜、舌下垂、氣道阻塞，部分合并腭裂、喉軟化，主要癥狀為阻塞性呼吸困難，同時(shí)易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、營(yíng)養(yǎng)不良及呼吸道感染等^[5]，目前我院已成熟開(kāi)展下頜骨牽張成骨術(shù)^[6]，治療效果良好。支氣管鏡引導(dǎo)下氣道插管是皮羅序列征患兒術(shù)前準(zhǔn)備的重要步驟。經(jīng)鼻氣管插管因不占用口腔空間多應(yīng)用于口腔頜面部手術(shù)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是鼻粘膜損傷出血^[7]，本資料未見(jiàn)鼻出血病例，可能為經(jīng)鼻插管保留時(shí)間較短，但長(zhǎng)期保留經(jīng)鼻插管對(duì)新生兒的不良影響仍需注意^[8]。

皮羅序列征患兒直視喉鏡下插管，須對(duì)抗舌體等軟組織擠壓，會(huì)厭聲門暴露困難，常規(guī)插管相對(duì)正常氣道者一次成功率不高，反復(fù)插管易致粘膜水腫，壓力之下出現(xiàn)暴力插管可能性增加。柔性支氣管鏡可提高困難氣道插管成功率^[9-10]，資料顯示我科插管成功率100%，但插管后氣道損傷不能完全避免。其中拔管后喉頭水腫5例（3.78%），聲門下狹窄3例（2.27%），多見(jiàn)1月內(nèi)患兒，與此年齡階段的氣道解剖特點(diǎn)有關(guān)。減輕氣道損傷要求整個(gè)操作過(guò)程需具備良好的順應(yīng)性，涉及氣管導(dǎo)管、操作方法、患兒氣道三方面：1、在插管過(guò)程中，不同材料的導(dǎo)管通過(guò)彎曲狹窄處產(chǎn)生的阻力、摩擦力及尖端回彈變形程度都不同，常見(jiàn)的PVC（Polyvinyl chloride，聚氯乙烯）導(dǎo)管因其質(zhì)地較硬，損傷較大。2、柔性支氣管鏡通過(guò)異常的氣道結(jié)構(gòu)時(shí)，可靈活改變其軸線運(yùn)動(dòng)來(lái)適應(yīng)，這是支氣管鏡自身的順應(yīng)性，要注意氣管導(dǎo)管在推送的過(guò)程中，導(dǎo)管前端開(kāi)口和支氣管鏡之間存在間隙、夾角，如果不予調(diào)整，導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門時(shí)可能會(huì)戳傷聲帶、聲門下等組織。3、緊急氣道插管可以不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥進(jìn)行誘導(dǎo)，而屬困難氣道的皮羅序列征患兒除了使用表面麻醉外，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物須慎重，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)^[11-12]，在操作過(guò)程中清醒患兒因哭鬧及氣道刺激痙攣導(dǎo)致聲門及聲門下阻力增加，插管損傷可能增加。如果是為單純解決通氣障礙，經(jīng)喉罩插管可解決這兩者矛盾^[13]，但其無(wú)法應(yīng)用在擬行口腔手術(shù)的經(jīng)鼻插管方式上。

為減少因插管導(dǎo)致的氣道損害，我們的經(jīng)驗(yàn)為：1、盡量選擇順應(yīng)性較好的導(dǎo)管，在目前可供選擇的材料中，選用對(duì)應(yīng)鼻腔插管方式的硅膠導(dǎo)管較為理想。硅膠管身光滑，斜面錐度小不刺手，柔軟性好，這些特點(diǎn)皆可減輕插管損傷。而常規(guī)氣管插管材質(zhì)為PVC，質(zhì)地較硬，尖端較銳利，需要預(yù)熱軟化且維持時(shí)間短。2、氣管導(dǎo)管自帶一定的弧度，在套上支氣管鏡時(shí)，先保持氣管導(dǎo)管與支氣管鏡及鼻咽軸的曲率一致，即凹面向前（見(jiàn)圖二），通過(guò)鼻咽部后再旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管前端斜面朝上，雖然經(jīng)口反向曲率插管可減少喉部損害，提高首次插管成功率^[14]，但皮羅序列征患兒會(huì)厭受舌根后壓而抬舉差（見(jiàn)圖五），導(dǎo)管前端斜面向上相對(duì)容易進(jìn)入聲門。3、氣管導(dǎo)管前端涂上適當(dāng)?shù)臐?rùn)滑油，但導(dǎo)管與支氣管鏡身之間應(yīng)避免過(guò)多的潤(rùn)滑，避免導(dǎo)管較難控制的自身旋轉(zhuǎn)而不易推送，且多余的脂類物質(zhì)沉積可能會(huì)引發(fā)類脂性肺炎。4、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、麻醉和肌松可緩解聲門緊閉、氣道痙攣，但皮羅序列征患兒存在不同程度的上氣道梗阻，支氣管鏡探查中低氧血癥發(fā)生率較高，可供安全操作的時(shí)間短，要求操作者動(dòng)作迅速，預(yù)先的鎮(zhèn)靜、全身麻醉或肌松可能會(huì)增加搶救的風(fēng)險(xiǎn)，故通過(guò)靜脈藥物特別是肌松劑誘導(dǎo)改善氣道順應(yīng)性仍有待斟酌^[15-16]，需要床旁配備富有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師，而局部噴灑利多卡因表面麻醉對(duì)清醒困難氣道者相對(duì)安全有效^[17]。本資料顯示清醒局麻方式下插管無(wú)一患兒需要搶救，提示此方式安全有效，術(shù)后因氣道損傷造成撤機(jī)困難極少，但不能全部避免，這可能與操作手法、術(shù)前誘導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理、患兒是否疤痕體質(zhì)等多種因素有關(guān)。

4 結(jié)論

清醒局麻下纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管對(duì)皮羅序列征患兒是安全可靠的，但氣道損傷不能完全避免，采取硅膠氣管導(dǎo)管、調(diào)整纖維支氣管鏡操作手法改善氣管插管順應(yīng)性可能有助于減少氣道插管損傷。此方法可類推應(yīng)用到其它困難氣道的插管操作中。適當(dāng)?shù)男g(shù)中誘導(dǎo)，提高操作整體順應(yīng)性可能有助于進(jìn)一步降低氣道損傷，但需要更多資料證實(shí)，特別是快速誘導(dǎo)插管的風(fēng)險(xiǎn)和收益仍有待評(píng)估。

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