TACE術后肝膿腫的原因與治療

【摘 ?要】肝動脈化療栓塞術（TACE）是目前臨床上用于原發性肝癌和轉移性肝癌的常規治療手段，具有微創、安全、有效、可重復等優點。但TACE術后也存在一定的并發癥，其中肝膿腫是較為少見但后果嚴重的并發癥，本文通過結合對國內外文獻分析，總結TACE肝膿腫形成的原因及目前的治療手段。

【關鍵詞】肝腫瘤;TACE;肝膿腫

【中圖分類號】R735??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0107-02

1 前言

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，但由于其早期無明顯的臨床癥狀，很多患者就診時已出現肝內轉移或因腫瘤過大而喪失手術機會;此外肝臟也是結直腸癌、胃癌、乳腺癌等癌癥的常見轉移器官。對于這些肝臟腫瘤，TACE是臨床上的有效的非手術治療措施。TACE術后并發癥較為少見，包括發熱、腹痛、肝膿腫等，雖然并發癥發生率較低，但會導致患者治療延遲、增加住院費用、影響生活治療等。肝膿腫形成是TACE術后一種少見但嚴重的并發癥，可能導致患者出現感染性休克、肝功能衰竭甚至死亡^[1]。因此本文擬梳理總結肝膿腫發生的原因及治療，提高臨床對此的認識。

2 TACE術后肝膿腫形成原因

目前對于TACE術后肝膿腫形成的具體原因尚無定論，但結合既往文獻可以總結出以下高危因素：

2.1 患者身體素質：對于原發性肝癌患者多遵循“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，此時患者肝功能多處于失代償狀態，無法合成對應的蛋白及代謝毒物，患者免疫力低下;對于轉移性肝癌患者大多已經接受了化療，此時機體已經處于免疫力較低的狀態。這時行TACE加重了免疫抑制，容易誘發肝膿腫的形成^[2]。

2.2 栓塞因素：肝臟腫瘤多以動脈供血為主，TACE的主要原理就是通過動脈注射化療藥物并注入超液化碘化油或明膠海綿栓塞腫瘤的供血動脈。TACE術后肝動脈血流下降會引起代償性門脈血流升高以保證肝臟血流，此時如果患者存在門脈癌栓，會導致局部缺血壞死，給細菌繁殖提供了環境^[3]。有研究表明在轉移性肝癌患者TACE術后肝膿腫的發生率高于原發性肝癌，原因是轉移性肝癌患者肝臟多無肝炎肝硬化，TACE術后更容易出現缺血壞死，因此更容易出現繼發的肝膿腫^[4]。此外膽道的血供也來自肝動脈系統，TACE術后動脈缺血導致的膽道損傷可能形成肝內膽瘺及出血等，從而導致感染的發生并最終形成膿腫^[5，6]。

2.3 術前肝功能及腫瘤數目、大小：腫瘤數目≥3、大小≥3cm及術前肝功能差的患者更易發生肝膿腫，Shin等總結并制訂了一個TACE術前肝膿腫發生風險的評估系統，對于評分≥71分的患者術后肝膿腫的發生幾率明顯升高^[7]。

2.4 既往肝膽疾病史：既往行膽腸吻合、膽囊炎、消化道手術等患者TACE術后肝膿腫的發生幾率升高，原因可能是既往的手術改變了解剖結構，使細菌更容易通過膽道或血液循環到達肝臟并增殖形成肝膿腫^[8，9]。

2.5 其它：包括操作時間過長，無菌技術不達標，糖尿病等都是肝膿腫形成的高危因素^[10]。

3 肝膿腫的臨床表現

患者行TACE術后往往出現發熱、腹痛等栓塞后綜合征，這些表現容易與肝膿腫相混淆，但如果患者癥狀持續超過1周則需警惕肝膿腫的發生^[11]，此時如合并發熱大于39℃、白細胞升高、肝區持續疼痛等表現應高度懷疑肝膿腫形成;行腹部超聲或CT平掃多可明確診斷，CT主要顯示不規則的厚壁囊性占位，中央可有液化壞死或積氣。

4 肝膿腫的治療

TACE術后肝膿腫的治療與其他原因引起的肝膿腫治療方法相似，及時的診斷與干預可避免病情進一步加重。治療方案主要包括抗生素、膿腫穿刺、手術及支持治療等。

4.1 抗生素：對于TACE術前是否預防性應用抗生素目前存在爭議，研究表明預防性抗生素的應用并不能降低術后肝膿腫的發生幾率^[12]，但對于高危患者可預防性應用抗生素^[13]。傳統觀點認為肝膿腫的主要致病菌為以大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌^[14]，因此抗生素首選抗菌譜廣并對肝功能影響較小的三代頭孢類并聯合應用抗厭氧菌藥物，但隨著細菌耐藥性的增加及導致肝膿腫病原譜的改變，有研究表明肺炎克雷伯桿菌導致的肝膿腫已超過大腸埃希菌，革蘭陽性球菌導致的肝膿腫也逐年上升，因此應及時完善細菌培養及藥敏實驗，根據藥敏結果合理選擇抗生素^[15]。

4.2 膿腫穿刺：對于大于5cm，膿腫液化好或多發膿腫的患者，單純抗生素治療不能取得良好效果，需進行超聲或CT引導下的經皮穿刺。臨床上主要有經皮穿刺導管引流和經皮細針抽吸兩種方法，目前認為兩者的治療效果接近，但缺乏大規模的前瞻性隨機對照研究。有研究顯示對于直徑大于10cm的肝膿腫導管引流的效果要優于細針抽吸^[16，17]。對于超聲定位準確的肝膿腫，可選擇超聲定位下避開血管、膽道進針并將導管放置在膿腔最低點^[18]。CT對于超聲引導困難的肝膿腫均有優勢，但需要一定的設備及操作技術。

4.3 手術：隨著穿刺技術的發展，外科手術僅適用于穿刺無效及膿腫破裂等情況。對于較大的膿腫，雖然外科手術取得和穿刺相當的治療效果，但其創傷更大，住院費用更高^[19，20]。

4.4 支持治療：肝膿腫患者往往存在高熱消耗及肝功能異常等問題，因此需進行適當的營養干預及保肝治療。

綜上所述，TACE術后肝膿腫是較少見但后果嚴重的并發癥，對于擬行TACE的患者應結合腫瘤情況、既往疾病及身體情況評估患者術后肝膿腫的發生風險，對于高危患者可預防性應用抗生素。注意栓塞術后綜合征與肝膿腫的鑒別，對可疑患者及時完善B超或CT等檢查明確診斷。肝膿腫患者應盡早應用以三代頭孢為主的抗生素，并進行細菌培養及藥敏實驗，根據藥敏結果調整抗生素。經皮穿刺導管引流和經皮穿刺細針抽吸都是肝膿腫治療的有效措施，臨床上可根據膿腫形成情況及設備條件選擇。

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作者簡介：

楊鑫（1989-）男，漢，山東，醫師，碩士，研究方向：普外科專業及臨床營養。