光學相干斷層掃描在冠心病介入中的運用進展

楊其士 白文偉

【摘 ?要】光學相干斷層成像（Optical coherence tomography，OCT）因其高分辨率在臨床上得到廣泛使用。目前，OCT在臨床各個科室得到廣泛使用。本文就近些年有關OCT在血管病變程度的評估、急性冠脈綜合征中的應用、介入治療過程中的應用及隨訪等方面的研究進行綜述，以期為冠心病介入術中使用提供一定的參考依據。

【關鍵詞】光學相干斷層成像;急性冠脈綜合征;冠脈內影像;支架;新生內膜

【中圖分類號】R714.5??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0110-01

冠狀動脈造影術作為冠心病診斷的“金標準”已在臨床運用50余年，可直觀明確冠狀動脈的解剖和冠狀動脈官腔的狹窄程度，為介入治療或冠脈搭橋術方案的選擇提供科學依據。但是，冠脈造影對血管重疊、縮短及鈣化評估精確性較低，且在評估動脈粥樣硬化及組織特征等方面局限性較大，同時對于鈣化部位和非嚴重斑塊潰瘍及夾層無法探測。OCT為依靠近紅外光線（Near Infrared，NIR）生成的冠狀動脈橫斷面影像，與超聲相比NIR頻率更高，側向、軸向分辨率也更高。OCT分辨率為IVUS的10倍，但對組織穿透能力方面相對而言較差。OCT高分辨率使其的測量精度和細節方面具有獨特的優勢，但對組織低穿透力使其在臨床某些方面使用又受到極大的限制。OCT最初僅作為研究工具，現階段其已成為在冠心病介入診斷和治療的常規檢查手段。目前，OCT在臨床各科室中得到了廣泛的使用，但現階段研究多為OCT取代血管內超聲IVUS作為臨床醫生參考依據之一。本文就近些年有關OCT在血管病變程度的評估、急性冠脈綜合征中的應用、介入治療過程中的應用及隨訪等方面的研究進行綜述，以期為冠心病介入術中使用提供一定的參考依據。

1 對血管板塊性質及血管病變的評估

OCT對動脈斑塊形態分辨率較高，可明顯區別血栓、富含脂質斑塊以及對纖維帽厚度進行測量。并且OCT也可對血管病變狀態進行定量分析，從而為冠心病患者制定可靠的手術方案。研究表明^[1～2]，OCT和IVUS相比，其對病變的分辨精確度和可重復性具有較高的優勢。但現階段國內關于OCT診斷冠脈狹窄程度的文獻較少，缺乏OCT與血流儲備分數（Fractional Flow Reserve，FFR）檢查結果的對比研究。因新生膜斑塊較軟，行IVUS檢查多被忽略，而OCT對冠脈支架內狹窄評估相比于其則具有獨特優勢，同時還可依賴支架鋼梁對光反射強度評估血管壁內鋼梁置入深度，從而可進一步的明確冠心病患者冠脈支架內再狹窄發病機制。

2 OCT在急性冠脈綜合征中的應用

急性冠脈綜合癥（Acute coronary syndrome，ACS）具有較高的不良反應發生風險，患者0.5a內死亡及非致死性心肌梗死高達15.8%^[3]?；铙w冠脈斑塊形態學研究可為明確ACS發病機制提供新的思路，同時還可提高早期冠脈病變檢出率。

研究證實薄纖維帽病變破裂可能為ACS重要發病機制之一，然而最新研究也有新的發現。首先，有研究證實運動誘發心絞痛破裂纖維帽厚度比靜息心絞痛患者更厚[10]。OCT所具有的高分辨率可之間的細微病理變化。有學者采用OCT對ST抬高型和非ST抬高型ACS患者進行研究，結果表明ST抬高型ACS患者薄纖維帽病變、血栓以及斑塊破裂發生較高[11]。目前也有前瞻性研究證實，斑塊形態學中易損斑塊在ACS患者臨床診斷中可靠性仍較低。

3 OCT技術在冠心病介入治療中的應用價值

3.1 指導冠脈支架置入

支架置入前，OCT可提供豐富的病變信息，例如血栓種類、薄纖維帽病變及斑塊潰瘍等，對于選擇冠脈支架置入手術的輔助工具以及支架類型等具有一定的指導意義。對于病情復雜的血管病變介入治療，如慢性完全性栓塞血管再通后使用OCT可對血管鈣化或纖維化部位進行定位，從而指導支架置入長度的選擇。

3.2 OCT對血管損傷評估應用

OCT因其較高的分辨率，對亞臨床血管損傷或顯微血管損傷具有極高的檢測準確性，如導管所致的血管內壁損傷，采用IVUS多難以分辨^[。亞臨床解剖血管損傷或顯微血管損傷多發生于支架邊緣部位，但目前尚未臨床研究證實上述兩種血管損傷對患者預后具有不利影響。

3.3 評估支架內再狹窄

雖然藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）發生支架內再狹窄的影響因素尚未明確，但有研究表明，IVUS可測定支架最小橫截面積（minimum stent area，MSA），其為預測DES再狹窄的重要影響因素。IVUS與OCT相比，IVUS在評估導管介入過程中具有更高的應用價值。

4 隨訪

4.1 OCT評估支架貼壁情況

支架貼壁定義是冠脈支架小梁和血管內壁接觸情況。OCT的高分辨率特性使其成為支架貼壁情況評估最為可靠的檢測手段，OCT甚至可檢測出其他影像學手段檢測不出的微小程度的支架貼壁不良（Incomplete stent apposition，ISA）。

支架小梁與血管內膜間的距離可作為評價支架貼壁情況的評價指標之一。但由于金屬支架投影于血管管腔外的影響，使得在評估金屬支架貼壁情況中使用OCT檢測效果較差。

4.2 對比晚期支架內膜增生情況

現階段使用OCT最主要的應用為檢測冠脈支架介入治療后冠脈新生內膜的覆蓋情況。冠脈新生內膜生長情況為評價支架內血栓形成的重要指標，對血管內膜生長評估具有較高的價值。IVUS評估藥物洗脫支架間或藥物洗脫支架與金屬支架的標準為新生內膜體積占支架體積百分比^[18]。而OCT評估支架內膜增生情況的標準為絕對ISA體積，與IVUS相比具有更高的診斷價值^[19]。

5 總結

在動脈粥樣硬化斑塊結構評估中，OCT因其所具有的高分辨率等特點，在冠狀動脈介入治療中的使用已較為廣泛。OCT較IVUS對于重度冠狀動脈病變診斷更為敏感，但是否會導致IVUS對病變嚴重程度低估，而OCT高估冠脈病變嚴重程度現階段還暫無明確文獻證實。因此，OCT是否可取代IVUS在冠脈介入治療中的作用，還需要進行多中心、大樣本量的臨床調查研究。