30例主動脈夾層的臨床分析

鄭小輝 杜艷華

【摘 ?要】目的：研究主動脈夾層（aortic dissection，AD）患者的臨床特征，并對其進行總結分析，為促進全科醫師對AD臨床特征的進一步認識，減少AD的漏診、誤診及延遲診斷率。方法：對我院2016年10月-2019年11月收治入院的30例AD患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：患者的平均年齡為（60.00±13.51）歲，男女比例為4：1，66.67%AD患者既往有高血壓病史，其中以DeBakeyⅢ型居多（66.67%）。AD多發生于秋季，主要發病于秋冬季節過渡期，且多發生于6-12時。AD癥狀多樣化，其中76.67%以疼痛為首發癥狀，其中40%患者有胸痛、40%有背痛、16.67%有腹痛，亦有其他不典型癥狀，如暈厥、頭暈、呼吸困難、腹脹、偏癱等癥。就診時60%患者血壓升高，90%患者心率在正常范圍，少部分患者有心臟雜音、胸腹部及神經系統體征。80%AD患者D-二聚體>500ng/ml，83.33%因行主動脈CTA檢查明確診斷。結論：AD患者臨床表現多樣化，仍有較高的誤診率及漏診率，需加強全科醫師對AD的全面認識。

【關鍵詞】主動脈夾層;臨床特征;回顧性分析;全科醫師

【中圖分類號】R587??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0271-02

主動脈夾層（AD）主要是由于主動脈內膜撕裂后，腔內的血液通過內膜破口進入動脈中層形成夾層血腫，并沿血管長軸方向擴展，形成真、假腔病理改變的嚴重主動脈疾病。AD是一種嚴重危及人類生命的心血管急癥，其發病急劇，具有高發病率及病死率，若未及時救治，急性主動脈夾層發生后48小時內，病死率高達50%-68%，3個月內病死率可達90%^[1]。本文研究了我院30例AD患者的臨床資料并進行總結分析，以期提高全科醫師對該病的認識，及早診斷及治療，減少患者的死亡率及致殘率。

1 資料與方法

1.1一般資料

資料收集方法：運用我院電子病案管理系統檢索出2016年10月-2019年11月入院/出院診斷包括主動脈夾層的病例，再將檢索出的病例調出原始病歷并逐一核查，篩選出符合納入標準的病例。納入標準：經主動脈螺旋CT血管成像（主動脈CTA）、核磁共振、血管超聲檢查、主動脈造影檢查發現真假腔或游離內膜片確診為AD。

1.2方法

記錄30例AD患者的年齡、性別、吸煙飲酒史、既往合并病史、發病時間、首發癥狀、入院時血壓、心率、主動脈夾層類型、影像學檢查、D-二聚體、就診科室，并對其進行總結分析。

1.3統計學處理

應用SPSS 20.0統計學軟件對相關數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用頻數和（或）百分率（%）表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，以P<0.05作為差異統計學意義判斷標準。

2 結果

2.1 一般資料

該組病例共30例，其中男性24例，女性6例（男女比例為4：1），平均年齡（60.00±13.51）歲，最大年齡94歲，最小年齡36歲，其中男性平均年齡（59.71±13.94）歲，女性平均年齡（66.33±11.09）歲，男性平均年齡較女性平均年齡小，但兩者無顯著統計學差異（P>0.05）。將各年齡段進行分組，AD分布在41～50歲、51～60歲、61～70及≥71歲年齡段中所占比例相當。按照DeBakey分型，其中Ⅰ型6例（20.00%），Ⅱ型1例（3.33%），Ⅲ型21例（66.67%），分型不清者2例（6.67%）。

2.2 發病時間

在該研究中的30例AD病例，2例（6.67%）發生于凌晨0-6時，13例（43.33%）發生于6-12時，10例（33.33%）發生于12-18時，5例（16.67%）發生于18-24時。不同類型的AD在每個月的分布情況如圖1。按照武漢地區的季節特點，劃分陽歷3-5月為春季，6-8月為夏季，9-11月為秋季，12-2月為冬季。春季3例（10.00%），夏季7例（23.33%），秋季11例（36.67%），冬季9例（30.00%）。

2.3?病史

在該組病例中，許多AD患者有煙酒嗜好及其他慢性疾病史，具體情況如表2。

2.4?臨床癥狀

AD患者癥狀多樣化，具體見表3。

2.5?體征

2.5.1 血壓

在30例AD患者中，入院收縮壓平均值為（155.83±39.52）mmHg，最高收縮壓為230mmHg，最低收縮壓為77mmHg，舒張壓平均值為（89.10±21.90）mmHg，最高舒張壓為130mmHg，最低舒張壓為51mmHg。血壓升高者（收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg）有18例（60.00%），其中收縮壓≧180和（或）舒張壓≥110mmHg有12例（40.00%），且多有四肢血壓不對稱。血壓偏低者（血壓<90/60mmHg）有2例（6.67%），血壓正常者有10例（33.33%）。

2.5.2 心率

該組30例AD患者平均心率為（75.20±11.74）次/分，最快心率為100次/分，最慢心率為51次/分。其中心率<60次/分的有3例（10.00%），61～80次/分的有19例（63.33%），81～100次/分的有8例（26.67%）。

2.5.3?其他（胸部、腹部、神經系統）

在這30例AD患者中其他陽性體征有心臟雜音1例（3.33%）、肺部濕性啰音1例（3.33%）、意識不清、左側肌張力低及雙側巴氏征陽性1例（3.33%）、腹部壓痛陽性3例（10.00%），余患者未見其他明顯陽性體征。

2.6 相關檢查

2.6.1?實驗室檢查

D-二聚體以500ng/ml為參考值時，在30例AD患者中有24例（80.00%）D-二聚體陽性。Ⅰ型AD中D-二聚體陽性率為100%，Ⅱ型AD中陽性率為0%，Ⅲ型AD中陽性率為76.19%。

2.6.2?影像學檢查

該研究中的30例AD患者均行相關影像學檢查診斷為主動脈夾層，其中行主動脈CTA檢查有25例（83.33%），行血管彩超檢查有3例（10.00%），行主動脈造影檢查2例（6.67%）。

3 討論

本研究中，AD平均發病年齡為（60.00±13.51）歲，與國內多個研究^[2，3，4]結果相比，其平均發病年齡較既往研究發病年齡大，但與2000年AAD國際注冊研究（IRAD）^[5]顯示結果（63.1±14.0）歲相近。本研究男女比例為4：1，與既往國內多個研究結果相似。本研究中AD患者多發生在秋季，且主要發生在6～12時，但國內邱俊濤等^[6]研究結果提示AD冬季發病最多（30.51%），夏季發病最少（16.59%），并提出氣候條件的變化會影響AD的發生，低溫是引起AD發病的重要觸發因素。國內李楊等^[2]國人主動脈夾層發病危險因素研究提示高血壓、吸煙、飲酒、單純性腎囊腫、主動脈二瓣化畸形、動脈粥樣硬化、游離脂肪酸、尿酸是AD發病的獨立危險因素，且高血壓是國人AD發病的主要危險因素。

本研究中AD患者首發癥狀多種多樣，甚至無癥狀。國內多中心研究^[3]統計結果顯示88.1%AD患者有疼痛，70.3%為突然疼痛，其中前胸痛占58.3%，背痛占66.8%，腹痛占12.3%。除了疼痛以外，約15%A型AD患者和<5%的B型患者出現暈厥癥狀，10%～15%的AD患者伴有主動脈瓣反流，可繼發心力衰竭和心源性休克，15%～40%的AD患者有神經系統并發癥，表現為腦卒中、聲嘶、急性偏癱等，此外少見咯血、呼吸困難等癥，部分可發生胰腺炎或急性腎動脈異常，<5%的AD患者可發生腸系膜動脈缺血^[7]。

AD患者的體征也多樣化，其中大多數患者出現血壓升高，且多伴有四肢血壓不同;當有主動脈瓣反流時，可聞及主動脈瓣區雜音;當主動脈破裂時可出現左肺叩診呈濁音，左肺呼吸音減弱;當出現急性左心衰時可有肺部啰音;當有腹腔臟器缺血時，可出現腹部膨隆、壓痛及反跳痛;當累及神經系統時可出現意識變化、肢體肌力、肌張力變化、病理征陽性等體征。

AD的診斷仍需依靠相關輔助檢查，其中D-二聚體具有易檢測、結果回報快等特點，目前在AD診斷中應用較為廣泛，對AD早期識別診斷起到積極作用^[8]。研究表明，發病24小時內，當D-二聚體達到臨界值500ng/ml時，其診斷急性AD的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為急性AD的排除診斷^[9]。但AD的診斷仍依賴于影像學檢查，臨床上常用的有經胸超聲心動圖、主動脈CTA、核磁共振及主動脈造影檢查，其中以主動脈CTA最常用。

全科醫師多為臨床一線醫生，AD是全科醫師在臨床工作不可避免的，但對AD的延遲診斷、漏診及誤診率仍較高。一是我們大多數全科醫師對于AD的認識不夠充分，只是停留在“四肢血壓不對稱的胸痛”這種典型病案上，對AD的流行病學、危險因素、不典型癥狀和體征不甚了解;二是現在全科醫師處于臨床第一線，過于忙碌，很多時候可能疏于詢問病史及嚴格的體格檢查，且在門診時環境多嘈雜，故會遺漏AD的蛛絲馬跡;三是患者既往曾有與此次就診癥狀相關病史，如冠心病、心臟手術史，接診醫師將其誤以為是既往疾病;四是大多數全科醫師所在醫療單位設備不足，不能及時行相關檢查明確診斷，延誤診斷時間;五是部分輔助檢查結果會迷惑全科醫師，如心電圖異常、心肌酶譜或肌鈣蛋白升高時，會誤診為冠心病、急性心肌梗死，而忽略AD。

為了能夠減少全科醫師對AD的延遲診斷、漏診、誤診，首先我們全科醫師要有自己的全科思維，而不是偏向某一個專科，面對患者我們要首先考慮急危重癥，然后考慮各個系統常見疾病，全方位思考，再根據我們的問診及體格檢查后選擇必要輔助檢查明確診斷。作為全科醫師，不僅需充實自己的臨床知識，健康宣教尤為重要，故我們全科醫師還應該普及公眾急救，增加公眾對AD知識的了解^[10]，促進患者及時就診，縮短發病-診斷-治療時間。全科醫師的工作崗位多為基層醫院，大多醫療設備欠缺，我國仍需提升基層醫院醫療設施水平或開設AD患者的綠色通道，讓AD患者能盡快得到診治，以此減少死亡率及致殘率。

我國AD的臨床特征尚不十分明確，目前迫切需要了解我國AD發病危險因素和臨床流行病學特征，并據此提出適合國人的AD的防控方案，用以指導AD的防控與治療^[11]。本研究的局限性在于樣本量過少，不能充分體現AD的臨床特征，故仍需專科醫生與全科醫師共同努力，收集完善AD患者的臨床資料，以此總結國人AD的臨床特征。

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