口腔頜面部嚴重裂傷飽胃患者清醒氣管插管一例

楊昌勇 童鑄 陳興濤 劉恒

【中圖分類號】R614??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0286-02

飽胃患者進行急診手術，麻醉誘導和蘇醒期返流誤吸的發生率非常高，這對麻醉醫師的知識水平和臨床技能都是一種考驗。返流誤吸是手術麻醉期間一種非常嚴重的并發癥，如果術前沒有進行嚴密評估、制定麻醉方案和充分準備，常常會對患者造成嚴重后果甚至死亡。最近我院遇到一例口腔頜面部嚴重裂傷的飽胃患者，現就麻醉處理過程和經驗體會報告如下：

1 臨床資料

患者，男，59歲，170cm，70kg，因“車禍傷致面部出血疼痛1⁺小時”于2019年9月12日入院。見圖1。患者1⁺小時前因車禍致面部軟組織大面積損傷，據家屬交待患者受傷前剛進午餐、有飲酒，現患者神志尚清楚，不能言語，口周頜面部活動性出血，術前失血約1200ml，入院診斷為：1、口腔頜面部軟組織傷2、下頜骨骨折。擬于全身麻醉下急行清創縫合術。患者于12：00平車推入手術室，入室后開放靜脈通路，監測生命征：Bp78/49mmHg，P78次/分，R22次/分，SpO₂98%，考慮術前失血較多，立即通知輸血科備血，同時予復方氯化鈉、羥乙基淀粉補充血容量，同時準備麻醉，因患者飽胃、口腔頜面部嚴重裂傷，麻醉誘導存在通氣困難，且誘導時極有可能發生返流誤吸，所以決定采取清醒氣管插管，同時備好吸引裝置，吸引口腔血液和分泌物。麻醉用藥及順序：首先靜脈注射地佐辛5mg、舒芬太尼15μg，然后1%丁卡因3ml口腔、咽喉部噴霧表面麻醉，1%丁卡因3ml環甲膜穿刺黏膜表面麻醉，起效后在可視喉鏡下經口氣管插管，整個插管過程，患者耐受性良好，沒有出現嗆咳和返流誤吸。見圖2。術中積極抗休克治療和對癥支持治療后，患者生命征平穩定，術畢帶管送ICU繼續治療。

2 討論

急診飽胃的手術患者，一般來不及做胃腸道準備，很多患者一般情況較差，呼吸循環功能不穩定，全身麻醉行氣管插管過程中，風險較大，如果術前評估和準備稍不充分，會出現返流誤吸，甚至危及生命。氣管插管時喉鏡暴露和插管的刺激非常強烈，實際上，抑制對喉鏡暴露和氣管插管的反應所需的麻醉深度要大于對抑制手術切皮反應所需要的麻醉深度，這種刺激會產生有害的呼吸、神經和心血管效應。因此，在麻醉誘導時，必須將這些應激反控制到可以接受的程度。在急診飽胃情況下^[1]，如果采用快速順序誘導，全麻藥復合肌松藥的方法，患者很有可能發生插管即時并發癥，其原因：1、患者需要用足夠的麻醉深度對抗插管時的不良反應，增加了插管過程中缺氧的可能性。2、患者處于全身麻醉狀態，咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射消失，如用面罩正壓通氣，不可避免地會引起胃內壓增大，即使不用正壓通氣，肌松藥琥珀膽堿也可導致肌束強烈收縮，使腹內壓顯著升高，也容易誘發返流誤吸。3、如果碰到困難氣道，氣管插管困難，操作時間延長，對病人的傷害性刺激增大，勢必大大增加了返流誤吸的可能性，使患者發生急性肺損傷甚至窒息死亡的危險。

頭頸頜面部嚴重損傷導致組織解剖結構被破壞，很多情況下合并有活動性出血，使得全身麻醉氣管插管難度和風險增加，如果采用可視喉鏡下清醒氣管插管^[2]，可以保留患者自主呼吸，降低返流誤吸的風險，采用可視喉鏡下氣管插管可以避免口腔頜面部損傷患者因頭部過度后仰而增加發生返流誤吸的風險，還能減少插管的時間，增加插管成功率以及降低插管并發癥等諸多優點。而在處理急診飽胃患者手術時采用清醒狀態下慢誘導氣管插管，可先給予小劑量的地佐辛和舒芬太尼靜推^[3-4]，在不完全抑制患者咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射的同時增加患者的舒適性，然后行丁卡因噴咽喉部表面麻醉，再行環甲膜穿刺氣道表面麻醉，這樣有很多優點：1、能較好地保持自然氣道的通暢，避免了全麻誘導后影響通氣及缺氧，2、可有效預防患者誤吸。患者插管全程保留自主呼吸，無需正壓通氣，更不會用肌松藥琥珀膽堿，這樣就不會人為地增加胃內壓。清醒插管的關鍵在于完善氣道表面麻醉，而在環甲膜穿刺噴灑局麻藥時，隨著患者的咳嗽，局麻藥在氣道均勻分布，表面麻醉效果較好，能夠有效抑制插管的即時不良反應，并且患者處于清醒狀態，咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射都存在，即使操作過程中出現嘔吐，也可通過病人自主咳嗽咳出，或麻醉醫師及時用吸引器吸出，最大限度地減少了誤吸的可能性。3、插管前用地佐辛、舒芬太尼對患者適當鎮靜鎮痛^[5]，提高了患者對氣管插管的耐受性和舒適性。4、清醒氣管插管即使碰到了困難氣道，麻醉醫生也不會感到手足無措，并且有充足的時間去進行針對性的處理。

綜上所述，采用一定劑量的地佐辛和舒芬太尼適度鎮靜鎮痛后，再用1%丁卡因3ml口腔、咽喉部噴霧表面麻醉，1%丁卡因3ml環甲膜穿刺黏膜表面麻醉，起效后在可視喉鏡下經口清醒氣管插管，患者耐受性好，插管成功率高，還可以有效避免返流誤吸。

參考文獻

[1] 白麗萍，張建文，姜先紅，等。急診飽胃患者不同給藥方式氣管插管的比較[J].中國藥物與臨床，2018，18（5）：759-761.

[2] 吳志云，查本俊，熊華平，等.可視喉鏡聯合耳鼻喉麻醉噴霧器經聲門氣管內給藥在清醒慢誘導氣管插管中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（1）：88-89.

[3] 黃金平，何秀文，郭淼森，等.舒芬太尼不同血藥濃度輸注復合表面麻醉對Glidescope喉鏡清醒氣管插管臨床效應的影響[J].廣東醫學，2015，36（15）：2417-2420.

[4] 徐安妮，吳曉煬.地佐辛與芬太尼、舒芬太尼在纖維支氣管鏡引導清醒氣管插管中的效果比較[J].中國藥師，2017，20（9）：1604-1607.

[5] 王蕾，賈一帆，黃光勝，等.地佐辛聯合表面麻醉用于急診飽胃患者清醒氣管插管的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2014，19：72-74.