肺動脈瓣缺如綜合征合并胸腺缺如1例

李洪武 宋桂文 張佳立 胡升明 秦金釗 羅 斌

臨床資料：男性，30 d。系第2胎第2產，38+2周，剖宮產，體質量2.6 kg。因滿月當日注射乙肝疫苗，1.5 h后出現吐奶、發燒(38.4℃)等不適，送醫院不治而亡。5 d前有咳嗽，氣促4 h。出生時即發現患兒呼吸稍促，胸骨左緣可聞及粗糙噴射性收縮期雜音。B超檢查發現法洛四聯征，房間隔膨脹瘤。心肌損害(心肌酶CK-MB 80U/L)。

尸解發現，患兒胸腺缺如，復雜先天性心臟病(法洛四聯征)，同時肺動脈瓣缺如，右主動脈弓，動脈導管缺如，卵圓孔未閉。法洛四聯征為：室間隔缺損(干下型，直徑0.8 cm)、主動脈騎跨(騎跨率50%)、右心室壁增厚(約0.6 cm)、肺動脈瓣環狹窄(直徑約0.5 cm)。肺動脈瓣膜處未見瓣膜，僅見少許略高起的小疙瘩，高約1 mm；肺動脈主干及左右肺動脈均擴張，直徑達1.1 cm。主動脈弓向右后方行走，依次發出左頸總動脈、右頸內動脈、右鎖骨下動脈、左鎖骨下動脈(迷走)。降主動脈繞至食管后方，從食管右后方穿過至脊柱左側下行。房間隔中部呈瘤樣向左心房側膨出，面積約5 mm×5 mm。診斷：肺動脈瓣缺如綜合征(absent pulmonary valve syndrome，APVS)合并胸腺缺如(Digeorge)。

討論：APVS是較為少見的先天性心血管畸形，自1846年由Chevers首先描述[1]。約占全部先天性心臟病的0.1%～0.2%[2]。特點為肺動脈瓣區先天性瓣葉部分或全部缺如和肺動脈瓣環狹小，肺動脈主干及左右肺動脈擴張。其很少單獨存在(占2.4%)，約3/4病例伴法洛四聯征，1/5病例伴室間隔缺損。

APVS病因不甚明確。通常認為其發生與胚胎期第6對主動脈弓發育異常有關，其發育異常導致先天性動脈導管缺如。由于胚胎期肺循環阻力極高，右心室和肺動脈血既不能經動脈導管進入主動脈減壓，亦難通過肺小動脈進入肺靜脈，造成肺動脈內壓力增高及容量負荷增加，血流只能返回右心室，右心室血流反復沖入肺動脈，造成肺動脈擴張，使肺動脈瓣無法正常形成，進而引起肺動脈反流。同樣，由于右心室血流無出路，只能通過室間隔進入左心室，使室間隔亦不能正常融合，形成室間隔缺損。APVS的肺動脈在瓣環遠端擴張，致肺部充血，并部分壓迫支氣管，造成氣管軟化。

胸腺缺如是先天性無胸腺或發育不全，屬于原發性細胞免疫缺陷病。該病1968年由DiGeorge[3]首先描述，主要臨床表現為：先天性心臟病、低鈣血癥和手足抽搐癥、胸腺缺如或發育不良、反復感染及特殊面容，此外還可出現多系統功能障礙及發育遲緩。現代分子生物學研究[4-5]證明,90%的患者有染色體22q11上有一段1 500～3 000 bp的序列缺失，缺失序列中包含30多個基因，其中Tbx1基因在DiGeorge綜合征的發病中起重要作用。該病多為散發，也可為常染色體顯性遺傳。它是由于胚胎期第三、第四咽囊發育障礙，使胸腺和甲狀旁腺缺如或發育不全而引起先天性異常。患兒常伴其他先天性畸形。

本例患兒具有上述兩種畸形，動脈導管缺如，法洛四聯征，肺動脈擴張，同時還有右主動脈弓及繞食管后主動脈，左鎖骨下動脈迷走，形成半開放血管環。房間隔形成膨脹瘤。這些畸形均提示右心室壓力大。由于肺動脈瓣缺如，心室舒張期大量血液反流入右心室，引起容量過負荷，造成右心衰竭；肺動脈血液滯留，有效肺循環容量減少，影響氧合功能，加重心力衰竭。

本例患兒解剖檢見雙肺膨隆，暗紅色，雙肺下葉見點狀出血，左下葉、右上葉、右下葉部分肺組織泛白。鏡下雙側肺泡已擴張，部分區域肺不張，肺泡腔內部分見大量淋巴及中性粒細胞，部分見較多纖維素滲出，肺間隔增寬，肺淤血，氣管黏膜淋巴細胞浸潤。說明患有肺部感染。該患兒先天性胸腺缺如，導致免疫力較正常嬰兒低下，受到感染時，病情往往較嚴重。肺動脈瓣缺如，肺動脈擴張，右心及肺部血液淤積，加重肺部感染，不易于病情康復。故本例患兒在先天性胸腺發育不良合并先天性心血管畸形基礎上因肺部感染致呼吸循環功能衰竭死亡。

圖1 心臟解剖胸腺缺如；圖2 心臟解剖降主動脈從食管后方繞出

圖3 心臟解剖肺動脈瓣缺如；圖4 心臟解剖右主動脈弓