催產素引產時間對足月羊水過少孕婦妊娠結局的影響

朱敏珊 黃慶桃 張四友 張春華

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（廣東佛山528000）；2廣東省羅定人民醫(yī)院（廣東羅定527200）

足月羊水過少是晚期妊娠的一個常見并發(fā)癥，是胎兒受到威脅的信號，易致胎兒窘迫、新生兒窒息，剖宮產率及引產率升高等不良妊娠結局[1]。及時發(fā)現(xiàn)并適時終止妊娠對降低不良圍產兒及妊娠結局發(fā)生率有很大的意義。自20世紀50年代開始，靜滴催產素對于活產妊娠和宮頸條件良好的孕婦是最常用的一種引產方法[2]。在我國，催產素引產被認為應用范圍最廣、最經濟、簡單、安全、可控的助產方法，容易被廣大婦產科醫(yī)生（特別是基層醫(yī)生）及患者所接受和應用[3]。但同時，催產素的濫用也給孕產婦及新生兒帶來很多不可逆的并發(fā)癥及傷害。國內外許多組織對催產素規(guī)范的使用作出了指南，明確規(guī)定了其用法及用量，但卻未對催產素引產的應用時限作進一步指引[2，4]。關于催產素引產時限的問題在國內外文獻中鮮有報道。為此，筆者對臨床上不同滴催時間的羊水過少孕婦進行分組，并對其分娩情況、圍產兒結局等進行了對比研究。務求通過本研究找出催產素引產時間的警戒線，更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月在羅定市人民醫(yī)院住院待產的，405例足月羊水過少且有陰道分娩意愿的產婦作為研究對象，年齡16～44歲，平均（27.18±5.04）歲。納入標準：（1）超聲確定為單胎；（2）通過早期超聲核實分娩前孕周≥37 周；（3）臨產前至少2次超聲提示羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）≤5 cm；（4）胎心監(jiān)測（non stress test，NST）陰性。排除標準：（1）其他妊娠期并發(fā)癥者；（2）妊娠期糖尿病者；（3）妊娠期高血壓者；（4）妊娠合并慢性腎炎者；（5）胎兒畸形、臍帶異常及胎兒宮內生長受限孕婦；（6）胎膜早破致羊水過少者。

ZHANG 等[5]回顧分析1 329例產婦的產程特點，總結分析產婦陰道分娩的時限。本研究根據(jù)使用催產素累計時間（后用字母H 代替）分組，詳看臨床處理。H＜8 h 者為A組；8 h ≤H＜12 h者為B組；12 h ≤H＜16 h 者為C組；H ≥16 h 者為D組。其中，A組109例，平均年齡（26.7 ± 4.4）歲，初 產 婦75例，經 產 婦34例；B組54例，平均年齡（28.1 ± 5.9）歲，初產婦38例，經產婦16例；C組43例，平均年齡（27.3 ± 5.0）歲，初產婦28例，經產婦15例；D組89例，平均年齡（26.6±5.1）歲，初產婦61例，經產婦28例。4組產婦年齡、產次相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。另選同時期在本院住院分娩，過程未使用催產素的足月羊水過少110例（初產婦70例，經產婦40例）產婦作為對照組，即對照組產婦產程的啟動未作任何醫(yī)學干預。

1.2 臨床處理對所有入院的足月羊水過少產婦進行骨盆內檢及宮頸Bishop 評分，并知情溝通，無明顯頭盆不稱且有陰道分娩意愿的產婦簽署陰道分娩同意書。宮頸Bishop 評分≥6 分且未臨產者行催產素引產術[6]，待進入產程并宮口開大3 cm時行人工破膜術，羊水0～Ⅰ級者繼續(xù)試產。羊水污染者（Ⅱ～Ⅲ級）選擇剖宮產者結束妊娠。宮頸評分＜6 分者，行球囊擴張促進宮頸成熟后再行催產素引產及人工破膜。在295例經醫(yī)學干預啟動產程的羊水過少產婦中，使用球囊促進宮頸成熟的產婦有164例（其中，經陰道分娩的有129例；剖宮產的有35例）。

具體催產素引產方法如下：5%葡萄糖注射液500 mL+縮宮素注射液2.5 U 配成0.5%濃度3～9 d/min 開始，30 min 為試探劑量。之后每15 min 調速一次，每次遞增3 d/min（最大滴注濃度30 d/min，即20 mIU/min），直到有效宮縮（10 min 內有3次宮縮，每次宮縮30～60 s，并伴宮頸展平或擴張）。如當日連續(xù)8～10 h 后無效，則停滴休息，次日再次評估后重復使用。破膜12 h 加用靜脈點滴抗生素預防感染。

剖宮產指征：人工破膜或者自然破膜后發(fā)現(xiàn)羊水污染的知情選擇者（Ⅱ～Ⅲ級）；出現(xiàn)胎心胎動異常等懷疑宮內窘迫者；孕婦長時間試產不能耐受者。

1.3 療效判斷標準及觀察指標滴注中專人看護并30 min 內記錄1次胎心、宮縮、滴數(shù)、濃度及主訴。每2 h 記錄1次血壓、心率，如發(fā)現(xiàn)宮縮過頻及胎心異常，立即減緩滴數(shù)或停藥。分別記錄圍產兒結局：胎兒窘迫、羊水污染、Apgar 評分＜7 分（新生兒出生后1 min Apgar 評分）等情況；分別記錄產婦妊娠結局：總產程、分娩方式、產后出血等情況。并將相關指標納入Logistic回歸模型，分析可能導致圍產兒不良妊娠結局的危險因素。宮內窘迫：NST 胎心電子監(jiān)護儀監(jiān)測，胎心超過160次/min 或不足110次/min，并持續(xù)10 min 或以上；出現(xiàn)晚期減速，基線缺乏變異或正弦波持續(xù)1 min 或以上。羊水污染：Ⅰ度污染：羊水稀薄，呈淡綠色。Ⅱ度污染：羊水較稠，呈綠色。Ⅲ度污染：羊水量少，質稠厚，混有大量黃褐色胎便。羊水污染率=（Ⅱ度污染+Ⅲ度污染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)采用表示，比較用t檢驗；多個非參數(shù)獨立樣本比較用Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)用例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 5組產婦后羊水性狀比較D組產婦后羊水Ⅲ級渾濁發(fā)生率顯著高于A、B、C組及對照組（χ2=33.35、20.25、7.45、28.90，均P＜0.01）。A、B、C組及對照組圍產兒后羊水無污染的發(fā)生率顯著高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 30.07、20.65、9.11、23.63，均P＜0.01）。5組產婦后羊水分別為Ⅰ級、Ⅱ級比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 5組圍產兒結局對比D組圍產兒羊水污染、宮內窘迫發(fā)生率顯著高于A、B、C組及對照組（χ2=30.07、20.65、9.11、23.63，均P＜0.01；χ2=18.23、9.55、6.52、6.53，均P＜0.05）。A、B、C組與對照組圍產兒羊水污染、宮內窘迫的比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.54、0.88、0.44，均P＞0.05；χ2=3.80、1.61、0.77，均P＞0.05）。5組圍產兒出現(xiàn)Apgar 評分＜7 比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表15 組產婦后羊水性狀比較Tab.1 Comparison of amniotic fluid characters in five groups of parturients例（%）

表25 組圍產兒結局對比Tab.2 Comparison of perinatal outcomes in five groups例（%）

2.3 5組產婦妊娠結局比較A、B、C組與對照組產婦剖宮產、產后出血的比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 2.34、0.10、0.56，均P＞0.05；χ2= 3.12、0.03、0.05，均P＞0.05）。D組產婦剖宮產率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D組產婦剖宮產、產后出血率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.03、10.51，均P＜0.01）。D組產婦急產率明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 11.41，P＜0.01）。 A、B組與對照組出現(xiàn)急產、滯產比例相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表35 組產婦妊娠結局對比Tab.3 Comparisons of pregnancy outcomes in five groups of parturients例（%）

2.4 3組產婦總產程的比較將A、B、C 3組產婦合并為（A+B+C）組，（A+B+C）組、D組及對照組產婦平均總產程分別是（6.90 ± 0.52）、（8.92 ± 0.75）、（5.56 ± 0.47）；中位數(shù)5.23、7.17、4.20，見圖1。用Kruskal-Wallis 檢驗比較3組產婦的總產程時間，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。再進行兩兩組別對比，發(fā)現(xiàn)D組產婦的總產程時間明顯比（A + B + C）組及對照組要長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而（A+B+C）組與對照組產婦在總產程上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.122），見表4。

圖1 3組產婦總產程直方頻數(shù)分布圖Fig.1 Histogram of total course of labor in three groups of puerperas

表43 組產婦總產程對比Tab.4 Comparisons of total course of labor in three groups of puerperas

2.5 羊水過少患者圍產兒結局和不良妊娠結局的單因素分析將滴催累計時間、羊水總量、孕周、產次、年齡等指標納入單因素回歸分析模型。結果顯示，羊水過少產婦累計滴催時間≥16 h組（D組）圍產兒不良妊娠結局的發(fā)生率為49.4%（44/89），與累計滴催時間＜16 h組（A+B+C組）圍產兒不良妊娠結局發(fā)生率16.9（35/206）比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 33.37，P＜0.01）。羊水過少產婦總羊水量＜100 mL組圍產兒不良妊娠結局的發(fā)生率為47.8%（22/46），與總羊水量≥100 mL組圍產兒不良妊娠結局的發(fā)生率15.8%（57/359）比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 26.51，P＜0.01）。羊水過少產婦孕周≥42組圍產兒不良妊娠結局的發(fā)生率為41.2%（7/17），與孕周＜42組圍產兒不良妊娠結局的發(fā)生率12.9%（50/388）比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.78，P=0.01）。產次及年齡分別納入回歸分析模型，其P值分別為0.661及0.580（＞0.05）。可認為羊水過少孕婦圍產兒不良妊娠結局發(fā)生與產次及年齡無顯著相關，而與滴催累計時間、羊水量及孕周有關。

2.6 羊水過少患者圍產兒結局及不良妊娠結局多因素分析將單因素分析中與羊水過少患者不良妊娠結局有關的指標納入Logistic回歸分析。結果顯示，滴催累計時間及孕周與圍產兒不良妊娠結局發(fā)生呈正相關關系，而總羊水量則與之呈負相關關系，三者均是不良妊娠結局發(fā)生的危險因素。結果表明，在眾多危險因素當中，滴催累計時間P值最小，考慮催產素累計應用時間與不良妊娠結局相關性更大。見表5。

表5 羊水過少圍產兒結局及不良妊娠結局多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of adverse perinatal outcomes in oligohydramnios

3 討論

近年由于對高危妊娠的產前監(jiān)測和B 超技術的提高及普及，羊水過少的發(fā)生率有增加的趨勢，可高達5%，本研究羊水過少的發(fā)生率為4.56%，與文獻[7]報道一致。

3.1 單純性羊水過少的原因與羊水污染本研究主要對象是排除了胎兒、母體和藥物等因素引起的足月羊水過少妊娠病例。而胎盤因素有關的羊水過少，在臨床上則較難發(fā)現(xiàn)相關病因，所以臨床上所謂的單純性羊水過少（isolated oligohydramnios）[8]，可能有相當部分是由潛在的胎盤因素引起。胎盤功能的退化影響胎盤的血供，導致羊膜和絨毛膜失去正常的透析作用，使孕婦與胎兒之間的水分及溶質轉換發(fā)生障礙，羊水形成減少[9]。

目前臨床學者認為，羊水過少時，子宮四周壓力直接作用于胎兒，宮縮時可使臍帶及胎體直接受壓導致胎兒宮內缺氧[10]。缺氧后胎兒迷走神經興奮，肛門括約肌松弛，胎糞排出造成羊水污染[11]。但楊慧霞[12]曾指出，多數(shù)羊水呈現(xiàn)胎糞污染時并不伴有胎兒缺氧，胎糞排出污染羊水是胃腸道成熟的表現(xiàn)，或者是由于臍帶受壓而引起的迷走神經刺激的結果。影響胎糞排出的主要因素是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出。而本研究結果顯示，足月羊水過少孕婦羊水污染的發(fā)生率為22.22%（90/405），明顯高出正常妊娠者。羊水減少時胎兒肺膨脹降低，發(fā)育減緩，新生兒窒息發(fā)生率增加，與研究報道較為一致[13]。

3.2 羊水過少孕婦催產素引產與不良圍產兒結局關系羊水過少在妊娠的各個時期都會給圍生兒造成不良后果。羊水過少在臨產時，常因臍帶受壓或宮縮時直接影響胎盤血液循環(huán)造成胎兒異常胎心率、新生兒窒息、死產及產程中胎心減速、增加圍產兒不良結局。CARL 等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)隨著孕周的增加，羊水過少與胎兒宮內窘迫的發(fā)生具有高度相關性，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果亦顯示，孕周的增加，羊水量的減少均是胎兒宮內窘迫的危險因素，與相關報道一致。

然而KACEROVSKY 等[15]研究表明，羊水過少與圍生兒結局并無明顯相關性。那么，羊水過少患者圍產兒不良結局是否與引產方案相關？證據(jù)表明，應用縮宮素促進產程的最短使用時限從2、4至6 h 均可以促進陰道分娩率，同時不增加母兒不良結局[16]。然而，SOGC 指南又并未對催產素的應用時限作進一步指引。

因此，本研究以引產時間為界點分組，分析催產素的累計使用時間是如何影響圍生兒結局的。結果顯示，催產素累計使用時間越長，特別是≥16 h后，出現(xiàn)胎心率異常、新生兒窒息等圍產兒不良結局均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因，可能隨著催產素累計用時增加，產婦出現(xiàn)無規(guī)律宮縮時間越長，圍產兒對宮縮的耐受性亦隨之減弱，繼而宮內窘迫的發(fā)生率增加[17]。

3.3 羊水過少孕婦催產素引產與妊娠結局的關系羊水過少本身會降低產道的潤滑作用，若加上催產素的長時間應用，導致宮縮發(fā)生紊亂，增加胎兒下降的阻力，進而延長了孕婦生產時間。產程的延長會進一步導致孕婦宮縮乏力，加上縮宮素受體的減少，孕婦產后出血率隨之上升[18]。本研究結果也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，D組產后出血量，產程及剖宮產率均明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義，與研究[19]報道較為一致。

另外，本研究羊水過少病例中，D組產婦剖宮產率可高達41.6%（主動選擇剖宮產者除外），與催產素使用到達一定時長后呈正相關關系，這與催產素使用的初衷（增加陰道分娩率）背道而馳。此結果亦帶來一個警醒，對于“催產素引產”，更應該關注的，是催產素用法及用量的改進，而非一味的增加催產素的使用時間。

羊水過少孕婦高剖宮產比率還與社會因素有著密切關系。有研究[20-21]認為，對于無嚴重妊娠期合并癥及并發(fā)癥的晚期羊水過少孕婦，不同分娩方式之間新生兒的結局差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此，羊水過少孕婦若符合宮頸條件成熟、胎兒儲備功能良好等條件，醫(yī)務人員都應該給予陰道試產機會及鼓勵。

綜上所述，足月羊水過少孕婦催產素引產時間與圍產兒結局及不良妊娠結局密切相關，催產素引產時間越長，尤其是16 h 后，圍產兒不良結局及不良妊娠結局發(fā)生率越高，催產素引產累計時間、總羊水量及孕周均是導致不良妊娠結局的危險因素。