抗苗勒管激素和竇卵泡計數對卵巢功能正常患者卵巢反應性的預測價值

佛山市第一人民醫院生殖醫學中心（廣東佛山528000）

控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）是輔助生殖技術過程中的關鍵步驟，治療前正確評估卵巢對COS的反應性，對輔助生殖治療的成敗起著至關重要的作用[1]。卵巢反應性與卵巢儲備密切相關，評估卵巢儲備的指標主要有抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）、年齡和基礎卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）等，其中，AMH和AFC是預測卵巢反應性的最有用指標[2-4]，但其截點值目前尚未統一，仍存在爭議[5-6]，可能的原因是目前的研究關于AMH和AFC對于卵巢反應性的回顧性分析多未對促排卵方案進行區分[7]，此外，血清AMH和AFC 與年齡密切相關，隨著年齡增長而降低，卵巢反應性也隨之下降[8]。因此，AMH、AFC、促排卵方案以及年齡相結合能更有效地評估卵巢反應性。然而目前關于AMH和AFC 對卵巢功能正常的非高齡患者卵巢反應性的相關研究較少。為此，本研究以該類患者作為研究對象，找出預測其卵巢反應性的有效指標及截點值，旨在指導臨床促排卵方案及用藥，提高成功率及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2016年1月至2018年11月在佛山市第一人民醫院生殖中心首次接受輔助生殖助孕治療的患者567例。納入標準：（1）因輸卵管因素或男方因素接受IVF/ICSI 助孕；（2）年齡＜35歲；（3）促排卵方案為黃體中期短效長方案；（4）促排卵治療前完善血清AMH和AFC 測定。排除標準：（1）診斷為多囊卵巢綜合征、預計卵巢低反應（符合博洛尼亞共識[9]）；（2）因卵巢囊腫等原因切除一側卵巢。根據獲卵數分為3組[3，9-11]：低反應組（n= 35，獲卵數＜4個）；正常反應組（n= 421，4 ≤獲卵數≤15個）；高反應組（n=111，獲卵數＞15個）。

1.2 控制性超促排卵方案患者均采用短效長方案，在前1個月經周期的黃體中期采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.05～0.1 mg 降調，達到降調節標準后，給予促性腺激素（Gn）啟動促排卵，根據卵泡生長情況及血清激素水平調整Gn用量。當有一個卵泡直徑≥18 mm 或兩個卵泡直徑≥17 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU，注射后36 h 行陰道超聲引導下后穹隆穿刺取卵術。

1.3 血清AMH和性激素測定及AFC計數 患者在月經周期第2～5 天抽取血樣檢測AMH及性激素六項，同時陰道B 超計數AFC。AMH 采用酶聯免疫法測定，性激素六項采用化學發光法測定。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的結果以表示；計量資料采用單因素方差分析（one-way ANOVA），計數資料采用χ2檢驗進行統計學分析，組間比較采用Bonferroni非參數檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析AMH和AFC 對卵巢反應性的診斷價值和截點值，當ROC 曲線下面積（AUC）＞0.9 表示診斷價值較高，0.7～0.9 表示診斷價值中等，0.5～0.7 表示診斷價值較低。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同卵巢反應性患者的臨床特征比較與正常反應組比較，卵巢低反應組基礎FSH 水平較高，AMH 水平較低，AFC 較少，Gn 總量較多，HCG日≥14 mm卵泡數較少，獲卵數少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡較大、基礎E2 水平較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。而卵巢高反應組AMH水平較高，AFC較多，Gn總量較低，HCG日≥14 mm卵泡數較多，獲卵數多，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡較小、基礎FSH 水平及基礎E2 水平較低，但差異無統計學意義（表1）。

表1 不同卵巢反應性患者的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data in patients with different ovarian response ±s

表1 不同卵巢反應性患者的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data in patients with different ovarian response ±s

注：a，低反應組與正常反應組比較差異有統計學意義，P＜0.05；b，高反應組與正常反應組比較差異有統計學意義，P＜0.05

項目年齡（歲）不孕年限（年）體質量指數（kg/m2）不孕類型[例（%）]原發不孕繼發不孕基礎FSH（IU/L）基礎LH（IU/L）基礎E2（pg/mL）AMH（ng/mL）AFC（個）Gn 總量（IU）Gn時間（d）HCG日≥14mm 卵泡（個）獲卵數（個）臨床妊娠率（%）低反應組（n=35）30.60±2.76 2.77±1.59 20.95±2.67 20（57.14）15（42.86）8.70±5.02a 5.23±2.97 59.32±31.35 2.45±2.08a 10.03±4.77a 2 606.19±815.90a 9.94±1.71 4.74±2.88a 2.23±1.03a 42.11（8/19）正常反應組（n=421）29.46±3.21 2.99±2.01 21.40±3.13 232（55.11）189（44.89）7.12±2.44 5.22±3.05 49.58±28.56 4.76±2.89 15.36±5.93 2 056.49±690.64 9.91±1.75 9.92±3.96 9.07±3.34 55.85（148/265）高反應組（n=111）28.74±2.91 2.90±1.85 21.89±3.52 59（53.15）52（46.85）6.67±1.83 5.54±2.59 45.17±18.91 6.91±3.57b 20.07±6.14b 1 706.02±589.47b 10.12±1.54 14.81±4.40b 19.70±4.65b 70.83（17/24）P 值0.006 0.786 0.222 0.256＜0.001 0.595 0.026＜0.001＜0.001＜0.001 0.539＜0.001＜0.001 0.163

2.2 卵巢低反應相關影響因素分析ROC曲線顯示AMH 可作為預測卵巢低反應的獨立指標，AUC為0.805，截點值為2.51 ng/mL，敏感性和特異性分別為0.686、0.81。AFC 也是預測卵巢低反應的有效指標，AUC 為0.796，截點值為11個，敏感性和特異性分別為0.714、0.765。而AMH 聯合AFC 預測卵巢低反應的AUC 為0.606，其預測價值較低（表2、圖1）。

表2 相關因素對卵巢低反應的預測價值Tab.2 The predictive value of relevant factors for low ovarian response

圖1 相關因素預測卵巢低反應的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of relevant factors predicting low ovarian response

2.3 卵巢高反應相關影響因素分析ROC 曲線顯示AMH和AFC 也是預測卵巢高反應的有用指標，但其預測價值低于卵巢低反應，AUC 分別為0.706、0.740，AMH的截點值為4.755 ng/mL，敏感性和特異性分別為0.685、0.629。AFC的截點值為15個，敏感性和特異性分別為0.793、0.599。而AMH 聯合AFC 預測卵巢高反應的AUC 為0.368（AUC＜0.5），其無預測價值（表3、圖2）。

表3 相關因素對卵巢高反應的預測價值Tab.3 The predictive value of relevant factors for high ovarian response

圖2 相關因素預測卵巢高反應的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of relevant factors predicting high ovarian response

3 討論

影響卵巢功能正常不孕患者COS 結局的因素包括年齡、AFC、AMH及基礎FSH 水平等，但由于單一預測指標的局限性可能使該類預計卵巢功能正常的部分患者出現了低反應和高反應。此外，卵巢反應性不僅與卵巢儲備功能有關，還受促排卵方案和年齡的影響[4]，只有將這些因素聯合起來考慮，才能更有效的預測卵巢反應性，為臨床減少周期取消率和降低卵巢過度刺激等風險提供有效參考。

AMH是轉化生長因子β（TGF-β）超家族成員，由竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，測定AMH 水平可真實地反映原始卵泡庫情況。AMH抑制始基卵泡的募集，參與優勢卵泡的選擇，調節卵泡的生長發育[12]，在整個月經周期內保持穩定[13]。因而，AMH是評估卵巢功能最有效、最敏感的指標，已被臨床廣泛應用于預測卵巢反應性。然而，在不同的促排卵方案中，AMH 預測卵巢反應性的截點值存在差異。劉紅等[14]認為在黃體期長方案中，AMH 預測卵巢低反應和高反應的截點值分別為1.5 ng/mL（敏感度85%，特異度73%）、4.3 ng/mL（敏感度76%，特異度61%）。既往研究[10]認為在卵泡期長效長方案中，AMH 預測卵巢低反應、高反應的截點值值分別為1 ng/mL（敏感度0.743，特異度0.847）、2.75 ng/mL（敏感度0.775，特異度0.640）。XU 等[15]對266例拮抗劑方案胚胎移植患者回顧性分析發現AMH 對卵巢反應性的預測價值優于其他參考指標，AMH 預測卵巢低反應、高反應截點值分別為1.225、4.385 ng/mL。也有學者[5]認為在拮抗劑方案中，AMH 預測卵巢低反應、高反應截點值分別為1.65、6.95 ng/mL。本研究結果顯示，對于卵巢功能正常的非高齡患者，AMH對卵巢低反應及高反應均有較高的預測價值，且對卵巢低反應的預測價值（AUC=0.805）優于卵巢高反應（AUC = 0.706）。AMH 預測卵巢低反應、高反應的截點值分別為2.51、4.755 ng/mL。分析上述差異的原因可能與研究對象的選擇標準不同和促排卵方法不同有關；并且由于AMH 測量的方法尚未標準化，不同的檢測方法，也會導致AMH 水平存在差異[16]，這些都會造成研究結果之間有差異。

AFC是在早卵泡期經陰道超聲測量直徑2～10 mm 卵泡數之和，代表的是與獲卵數相關的卵泡簇，因而AFC是預測可募集卵泡簇的直接指標，能很好預測卵巢的反應性。國外學者[17-19]認為AFC 可能更優于血清AMH 預測卵巢的反應性。劉紅等[14]認為AFC ≤8個是卵巢低反應的較好截點值，在診斷卵巢高反應方面，AFC的截點值為≥15個。國外多數研究[4，20]認為AFC 預測卵巢低反應、高反應的截點值分別為5～7個、16個。本研究結果顯示，AFC ≤11個對預測卵巢低反應有較高的敏感性和特異性，AFC ≥15個是預測卵巢高反應的截點值。本研究與既往研究在預測卵巢反應性的截點值不一致的原因可能與AFC 受超聲檢查人員的主觀因素以及儀器分辨率影響較大有關。

近年來，有學者[21-23]提出由于單因素預測指標的局限性，應聯合多因素對卵巢反應性進行預測，研究認為血清AMH是預測卵巢反應性較好的指標，聯合AFC和年齡效果更好。而本研究結果顯示，對于卵巢功能正常的非高齡患者，AMH 聯合AFC 對卵巢低反應、高反應的預測價值均較低（AUC＜0.6），與XU 等[15]的研究相一致。

綜上所述，對于卵巢功能正常的非高齡患者，血清AMH和AFC是卵巢反應性的有效獨立預測因子。臨床醫生應根據本中心的實驗室數據得出AMH和AFC的截點值，來預測卵巢高反應及低反應的發生，制定合適的促排卵方案以及Gn 起始劑量，以保證輔助生殖技術助孕治療的安全性和有效性。