成人心血管發病風險評估及其血脂達標情況分析

馮國飛 紀禹同 袁慧 謝志泉 關夢珊 丘玉平

1中國人民解放軍南部戰區總醫院老年心血管科（廣州510010）；2廣東藥科大學臨床醫學院（廣州

510006）；3廣州中醫藥大學臨床醫學院（廣州510405）

中國居民心血管疾病發病率呈持續增長的趨勢。據統計，因心血管疾病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，其經濟負擔日漸加重，給社會和家庭帶來沉重的負擔。追究其原因與居民不良生活習慣導致心血管疾病危險因素普遍存在有關[1]。心血管疾病的防控在于對個體進行心血管總體風險評估的基礎上制定對應的防控措施。而血脂異常是心血管疾病的重要危險因素，多項研究及指南均指出低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是動脈硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的關鍵致病因素[2-5]，血脂異常可導致心血管事件增加920萬[6]；相反，降低血脂水平可顯著減少心血管疾病的發病及死亡危險[7-8]。本研究對廣州市某社區居民進行ASCVD 發病總體風險評估及血脂達標情況進行調查研究，了解該人群心血管疾病患病風險及血脂情況，為制定該社區心血管疾病防控方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象2016-2017年在廣州市某社區參加年度體檢并資料齊全的居民做為研究對象，共1 990例。排除標準：（1）存在溝通障礙，（2）不愿意接受問卷調查人群。

1.2 方法

1.2.1 資料收集本研究已通過中國人民解放軍南部戰區總醫院（原廣州軍區廣州總醫院）倫理委員會審批，所有被調查者均自愿參加并已簽署知情同意書。采用統一設計的問卷進行現場一對一的調查；由調查者提問，根據被調查者的回答記錄相應答案。調查人員包括專科住院醫師、專科研究生、專科護士，所有調查人員均接受嚴格的專業培訓。調查內容包括人口學資料、家族史、既往史、體格檢查、實驗室檢查（血糖、血脂、肌酐、尿酸等）、服藥史。

1.2.2 相關定義ASCVD 包括：心肌梗死病史、穩定或不穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征、冠脈或其它血管重建術、缺血性卒中/短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化疾病[9]。除高血壓、LDL-C水平及血清總膽固醇（total cholesterol，TC）水平外的ASCVD危險因素有：（1）吸煙；（2）男性≥45歲或女性≥55歲；（3）高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≤1.0 mmol/L。計算余生風險使用的危險因素包括：（1）收縮壓≥160 mmHg 或舒張壓≥100 mmHg；（2）HDL-C ≤1.0 mmol/L；（3）非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein，non-HDL-C，是指除高密度脂蛋白膽固醇以外其他脂蛋白中含有的膽固醇總和）≥5.2 mmol/L；（4）體質量指數（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；（5）吸煙[10]。心血管病家族史：指直系親屬（父母、同胞兄弟姐妹）至少1 人患有冠心病、高血壓等心血管疾病。冠心病及腦卒中：診斷參照WHO-MONICA 方案[11-12]。高血壓：按照《中國高血壓防治指南2010》[13]診斷標準。糖尿病：按照《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準[14]。吸煙：按照WHO 標準：每日至少吸煙1 支且連續吸煙1年或以上。血脂達標率=血脂達標人數/總人數，血脂達標值：極高危者LDL-C＜1.8 mmol/L，高危者LDL-C＜2.6 mmol/L，中危及低危者LDL-C＜3.4 mmol/L[10]。1.2.3 分組 按照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[10]中的10年ASCVD 發病危險評估模型，根據是否患有ASCVD 疾病、是否患有高血壓血脂水平及其合并危險因素的個數將入選居民分為極高危組、高危組、中危組、低危組。年齡＜55歲且處于10年ASCVD 危險評估為中危患者計算其余生ASCVD 危險，具有2項及以上危險因素定義為高危。

1.3 統計學方法應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選人群的基本特征本次研究共納入1 990例，年齡分布在23～95歲之間，平均（64.14±12.58）歲，其中女性居民居多，占總人數的60.75%。該調查人群中合并超重或肥胖的人數最多，其次為高血壓，見表1。

2.2 居民心血管危險分層情況（1）低危組921例，占總人數46.28%；其中高血壓72例，占該組7.82%。（2）中危組437例，占總人數21.96%；其中高血壓338例，占該組77.35%。（3）高危組：LDL-C ≥4.9 mmol/L 或TC ≥7.2 mmol/L的有135例，糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L 且年齡≥40歲的有245例，按照高血壓患者的血脂水平及其他危險因素情況屬于高危組的有100例，故高危組的共有480例，占總人數24.12%。（4）極高危組：合并ASCVD 疾病的患者共有152例，占總人數7.64%。（5）余生風險評估：共有34例需要計算余生風險，其中29例重新納入高危組，占該人群的85.29%。

表1 調查人群一般特征Tab.1 General characteristics of survey population x±s

2.3 各分組危險因素檢出率情況除去極高危組及直接納入高危組患者外，分析其他患者各危險因素檢出率情況見表2。隨著危險分層的遞增，各危險因素檢出率逐漸升高，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。計算余生風險患者各危險因素檢出情況：吸煙73.53%（25/34）、高non-HDL-C 73.53%（25/34）、肥胖（BMI ≥28 kg/m2）35.29%（12/34）、血壓控制不佳26.47%（9/34）、低HDL-C 20.59%（7/34）。

表2 各組危險因素檢出情況Tab.2 Detection rate of risk factors in each group例（%）

2.4 各組血脂達標及服用降脂藥物情況各組各種血脂平均水平比較，差異均具有統計學意義；以LDL-C 作為血脂達標標準，只有低危組及中危組平均LDL-C 水平達標（表3）。極高危組、高危組、中危組、低危組的血脂達標率分別為17.11%（26/152）、26.46%（127/480）、52.63%（230/437）、64.17%（591/921），差異具有統計學意義（P＜0.001）。

表3 各組的平均血脂水平Tab.3 Comparison of the average blood lipid level in each group ±s

表3 各組的平均血脂水平Tab.3 Comparison of the average blood lipid level in each group ±s

注：a，極高危與高危比較，P＜0.05；b，極高危與中危比較，P＜0.05；c，極高危與低危比較，P＜0.05；d，高危與中危比較，P＜0.05；e，高危與低危比較，P＜0.05；f，中危與低危比較，P＜0.05

危險分層極高危高危中危低危TC（mmol/L）4.82±1.19a，b 5.65±1.49a，d，e 5.31±0.80b，d，f 5.01±0.93e，f TG（mmol/L）1.50±0.77a 1.86±1.02a，d，e 1.63±1.02d，f 1.42±0.89e，f LDL-C（mmol/L）2.90±1.12a，b 3.66±1.35a，d，e 3.27±0.82b，d，f 3.00±0.88e，f HDL-C（mmol/L）1.42±0.40a 1.35±0.48a，d，e 1.49±0.47d 1.48±0.44e

在本調查人群中，自訴口服降脂藥物共有78例，使用最多的藥物為“他汀類”藥物，各組用藥種類比較見圖1。本研究各組LDL-C未達標人群中使用降脂藥只有5.02%（51/1 016），極高危組、高危組、中危組、低危組的降脂藥使用率分別為15.08%（19/126）、6.52%（23/353）、2.90%（6/207）、0.91%（3/330），差異具有的統計學意義（P＜0.001）。

圖1 各組降脂藥物使用情況Fig.1 Comparison of the use of lipid-lowering drugs in each group

3 討論

心血管病總體風險評估是指根據心血管病多種危險因素的水平高低和組合來判斷或預測一個人或一群人未來發生心血管事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡以及急性卒中）的概率[15]，通過風險評估和危險分層，可制定個體的綜合的治療方案，可以篩查出心血管疾病高危人群，有利于對該人群進行早期預防和早期治療；通過量化評分，還可以讓患者意識到疾病的危險程度，從而提高心血管疾病的預防意識和治療的依從性。因此，心血管風險評估被國內外多個心血管疾病預防指南所推薦[16-19]。本研究使用《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》所推薦的ASCVD 風險評估對研究對象進行ASCVD 危險分層。研究結果具有以下幾個特點：（1）46.28%的調查人群為ASCVD 低危患者，ASCVD 極高危患者只占調查人群的7.64%；（2）高危患者中，因血脂明顯升高或合并糖尿病直接納入高危組的占該組的79.17%；（3）分析各危險因素檢出情況，吸煙、血脂升高為最常見的危險因素。雖然本研究人群ASCVD 發病風險分層低危的較多，但其吸煙、血脂升高檢出率較高，說明這兩個因素為影響本研究人群ASCVD 發病的最主要危險因素，與人群的不良生活習慣有重要的聯系。因此在制定本地區ASCVD 防控措施時因著重進行生活方式干預，特別是讓居民了解吸煙的危害，建立戒煙門診給予吸煙人群輔導，同時邀請其家屬一起參加鼓勵戒煙。另外，國內外多項研究發現，危險因素對年齡＜55歲的人群余生風險有影響[20-22]，因此要重視中青年ASCVD 中危患者，對其進行余生風險評估，識別出高危個體，及早給予干預治療。本研究中發現，需要計算余生風險的人群中85.29%需重新納入高危組，說明這類人群看似危險程度不高，但其實ASCVD10年發病風險大于10%，故應提前對其危險因素進行控制，以減少心腦血管疾病的發生。

LDL-C是ASCVD的獨立危險因素，也是迄今為止唯一被證實與ASCVD 發生與發展相關的“致病性”因子[23]。相同LDL-C 水平的個體，其他危險因素數目和水平不同，ASCVD 總體發病危險也存在明顯差異，因此全面評價ASCVD 總體風險是防治血脂異常的必要前提[24]。本研究在ASCVD發病風險分層的基礎上對各組LDL-C 達標情況進行分析，結果發現只有低危組及中危組患者平均LDL-C 水平達標，極高危組、高危組、中危組、低危組的血脂達標率均低于DYSIS-china 研究[25]。隨著對LDL-C 危害認識的加深，我國降脂藥物的使用率有所升高[26]，但本研究中LDL-C 未達標人群中使用降脂藥只有5.02%，且低危組、中危組LDL-C未達標患者降脂藥使用率僅只有2.90%、0.91%，明顯低于《2010年我國成人血脂異常知曉率何治療率及控制率調查》結果[27]。以上研究結果的差異考慮可能與該人群對血脂相關知識了解不深，不清楚自己的血脂目標值，覺得血脂只要在正常范圍內即可，隨便停用降脂藥物；也有可能與社區醫護人員對血脂指南內容掌握不牢固，對血脂異常患者管理缺失，導致降脂藥使用率低有關。因此，在制定該社區ASCVD 防控措施時應加強開展關于血脂異常對人體健康影響方面相關的健康教育和行為指導，提高人群對自身血脂狀況的重視程度，增強對心血管疾病的預防保健意識；同時，加強對社區醫護人員相關血脂指南的培訓，使其掌握ASCVD 發病風險評估流程，制定合適的降脂方案，為居民提供更好地更全面的指導和幫助。

本研究使用我國2016年血脂指南中建議的10年ASCVD 總體發病風險評估模型對研究人群進行危險分層，并以此確定血脂目標值，了解該人群使用降脂藥物情況，為制定該社區慢病管理方案提供依據。本研究的局限性：主要采取問卷形式進行調查，對于不能言語、行動不便的老年人未進行調查；且因本研究是在社區健康體檢時進行，未行血管超聲檢查，可能存在部分外周動脈疾病患者未被識別，下一步可擴大調查范圍及完善相關數據作進一步分析研究。本文未對無使用降脂藥患者進行原因分析，下一步工作中將繼續完善相關研究。