早期集束化治療感染性休克的臨床療效

解歡瓊 祁彬 何蕾

1云南省中醫醫院急診科（昆明650021）；2安徽省亳州市人民醫院重癥醫學科一病區（安徽亳州236800）；3云南省第二人民醫院重癥醫學科（昆明650021）

感染性休克是臨床常見危重癥之一，具有發生機制復雜、病情兇險、病死率高等特點，是重癥醫學科患者死亡的首要原因。目前形勢下，探尋一條安全、規范、行之有效的途徑，用于感染性休克的早期識別與治療，提高患者的生存率，是臨床關注的重點[1-2]。早期集束化治療是一種新興的治療模式，近年來在人感染H7N9禽流感、重癥肺炎、導管相關性血流感染等急危重癥中得到了推廣應用[3-5]。其是基于早期目標導向治療的概念，以循證醫學為依據，將早期檢查、早期目標指導性治療、早期藥物應用治療等多個獨立的療法整合為一體的集束化治療策略[6]。臨床研究[7-8]認為早期目標導向治療感染性休克，或早期集束化治療在膿毒血癥休克中能獲得理想療效，但很少對療效指標及預后指標展開深入性分析，對早期集束化治療的要點與重點討論也鮮少涉及。為此，本研究通過組間比較的方式，重點論證了早期集束化治療對感染性休克患者生命體征、急救時間及預后指標的改善情況，并創新性地分析早期集束化治療的要點與應用前景，期望能對早期集束化治療方案的規范與合理應用起到指導作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料遵循回顧性原則將云南省中醫醫院于2017年2月至2019年8月收治的60例感染性休克患者作為研究對象。按時間順序分為兩組，各30例，對照組實施常規對癥治療，觀察組實施早期集束化治療。兩組初步診斷膿毒癥時一般資料比較：對照組男女比例19/11，平均年齡（56.4 ±8.34）歲，平均體溫（36.6 ± 1.75）℃，APACHEⅡ評分（20.9±6.88）分；感染源：肺部9例，腹腔7例，泌尿系統6例，血感染4例，其它部位感染4例。觀察組男女比例17/13，平均年齡（55.8 ± 9.06）歲，平均體溫（36.5 ± 1.68）℃，APACHEⅡ評分（21.2 ±7.13）分；感染源：肺部8例，腹腔8例，泌尿系統7例，血感染5例，其它部位感染2例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》有關感染性休克的診斷標準[9]，即膿毒血癥患者經充分容量復蘇后仍存在持續性低血壓，需給予縮血管藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，血清乳酸水平＞2 mmol/L；有明確的感染，臨床表現上有全身炎癥反應的存在，有組織灌注不足的表現，收縮壓＜90 mmHg，或較原基礎血壓下降超過40 mmHg；年齡18～70歲；患者入住ICU時間≥3 d。

排除標準：未成年患者；妊娠期與哺乳期患者；慢性心功能不全、急性心肌梗死、肝腎功能不全、活動性出血、腫瘤晚期患者；有液體復蘇治療史或正接受免疫抑制劑治療者；治療24 h 內死亡者。

剔除標準：治療過程中使用中藥等治療方案者；病情評估過程中受到明顯干擾者；治療后24 h臨床數據收集不完整者。本研究符合倫理學研究原則，患者家屬均知情同意并簽字。

1.3 方法

1.3.1 常規對癥治療對照組患者實施常規對癥治療，其中有26例患者掛門診呼吸科初診，有4例患者掛急診。所有患者均是常規流程下進行血常規、凝血功能等檢查，等檢查報告出來后初步做出診斷，再完善其他檢查，懷疑或診斷為感染性休克后，要求患者住院作進一步檢查與治療。常規治療包括建立中心靜脈通路，監測心率、體溫、脈搏等生命體征指標，完善相關檢查，評估患者的病情嚴重程度。參照感染性休克血流動力學支持指南，結合臨床檢查結果實施對癥支持治療，包括液體復蘇，經驗性使用抗生素，控制血糖，適當應用升壓藥物等。

1.3.2 早期集束化治療觀察組患者實施早期集束化治療，醫院從2018年6月起完善診療機制，在急診科、內科等各科室均建立預檢分診臺，醫務人員均通過嚴格的培訓與考核，使其具備過強、過硬的專業知識。分診工作包括院前、院內與災難分診，崗位分診人員通過接聽各種急救電話、專業詢問等做好院前分診，對分診為感染性休克等符合急診搶救患者，及時安排救治程序及分配專科救診技術，有必要時在患者到達醫院前實施現場救護和轉送途中監護等醫療活動；對來院就診患者主動接待做好預診分科，以專業的知識早期識別急危重癥患者。對于感染性休克等危重癥患者，遵循“三先”、“三后”治療原則，即先進搶救室、先搶救、先做緊急處理，后分科、后做必要檢查、后補辦就診手續。

早期集束化遵循“黃金6 h”與“白銀24 h”的治療概念，指盡可能在發病后6 h 內完成治療目標，在發病后24 h 內控制病情[10-11]。“黃金6 h”治療方案：立即進入重癥監護病房搶救，快速建立靜脈通路，早期監測心率、血壓、脈搏、皮膚、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征指標，完善血尿等相關檢查，快速進行血清乳酸水平檢測及痰標本、血液標本的病原學培養，在發病1 h內予以靜脈廣譜抗生素抗感染治療，冰毯降溫，病原學培養結果出來后則立即予以敏感抗生素治療。見患者初始血乳酸值＞4 mmol/L時或是血壓降低時，立即予以高滲氯化鈉溶液20 mL/kg復蘇治療，若患者血壓仍處于低水平，則予以血管活性藥物治療，使平均動脈壓保持在65 mmHg及以上。對于血乳酸仍＞4 mmol/L，或是持續低血壓者，繼續行液體復蘇治療，使中心靜脈壓維持在8 mmHg及以上，靜脈血氧飽和度維持在70%及以上，尿量在0.5 mL/（kg·h）及以上。對于靜脈血氧飽和度仍處于70%以下者，立即輸注濃縮紅細胞，升高血細胞比容在30%以上，如血氧飽和度無升高則快速輸注去甲腎上腺素與多巴胺促進復蘇。

“白銀24 h”治療方案：對于充分液體復蘇及血管活性藥物治療效果不佳者，或是腎上腺功能不全者，可酌情應用小劑量糖皮質激素治療。對于APACHEⅡ評分＞25 分者，可應用重組人體活化蛋白C 治療；同時進行降血糖治療，將血糖水平控制在8.3 mmol/L左右。必要者予以機械通氣呼吸支持治療，控制氣道平臺壓≤30 cmH2O。結合患者的病原菌培養結果，對抗生素治療重新評估，早期予以敏感抗生素用藥，減輕患者全身炎癥反應，保證感染灶引流通暢，避免出現多器官功能衰竭、應激性潰瘍等嚴重并發癥。躁動患者，早期可予以芬太尼、咪唑安定用藥，以提高患者的鎮痛鎮靜效果，促進治療順利開展。急救同時從患者（清醒時）及家屬口中詳細了解患者生病過程，分析感染性休克原因，在重癥監護團隊繼續進行早期針對性治療。并由專人加強對患者及其家屬宣教，使其充分意識到感染性休克的嚴重性，積極配合各種檢查及治療，以確保各項急救措施的開展順利。

1.4 觀察指標（1）生命體征指標：對兩組治療前、治療6、24 h的生命體征監測指標、血清乳酸清除率及APACHEⅡ評分進行統計比較。血清乳酸清除率＝[（初始值-即刻值）÷初始值]；采用專業的APACHEⅡ評分表[12]，量表包括急性生理評分，共12項參數，每項分值0～4 分，總分值0～60 分；年齡評分，分值0～6 分；健康狀況評分，分值2～5 分；APACHEⅡ評分總分值0～71 分，得分越高，代表患者病情越嚴重，預后越差。（2）療效指標：對兩組治療6 h 早期目標治療達標率、24 h 尿量、24 h輸液量及24 h 后器官衰竭得分等指標進行統計分析。器官衰竭程度應用序貫器官衰竭評分量表評估，評估項目包括呼吸、凝血、肝、腎、循環、神經等指標，采用0～4 分評估制，總分越高，代表患者器官衰竭越嚴重[13]。（3）預后指標：隨訪比較兩組治療后28 d的存活、死亡、機械通氣時間、住ICU時間等預后轉歸指標。

1.5 統計學方法所采集的數據資料均雙盲法錄入Excel 表格中，經校核一致后導入SPSS 20.0 統計學軟件進行分析處理。年齡、APACHEⅡ等計量資料均符合正態分布，從（）描述，采用t檢驗。計數資料采用（%）描述，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組后生命體征改善分析相較于治療前，治療24 h 后兩組平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、APACHEⅡ評分等指標均得到明顯改善（P＜0.05）；治療24 h后觀察組各指標改善明顯優于對照組同期，組間差異比較具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后生命體征改善分析Tab.1 Analysis of vital signs improvement after treatment in the two groups ±s

表1 兩組治療后生命體征改善分析Tab.1 Analysis of vital signs improvement after treatment in the two groups ±s

注：MAP，平均動脈壓；CVP，中心靜脈壓；ScvO2，中心靜脈血氧飽和度；與治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，*#P＜0.05

組別對照組觀察組時間治療前治療6 h治療24 h治療前治療6 h治療24 h MAP（mmHg）74.5±16.84 78.6±15.30 82.4±13.08*73.2±18.60 82.6±16.52*90.2±14.38*#CVP（mmHg）5.8±3.16 7.4±4.55 8.6±4.18*5.5±3.32 8.2±4.10 11.4±4.56*#ScvO2（%）48.6±8.46 53.3±9.20*62.4±10.15*49.1±8.65 56.3±11.82*71.4±13.28*#APACHEⅡ評分21.9±5.94 17.8±6.38*16.1±5.84*22.4±6.46 16.0±4.62*12.8±3.85*#乳酸清除率（%）—22.8±6.84 46.8±8.46—31.5±7.05*#58.4±9.70*#

2.2 兩組治療后療效指標分析觀察組6 h 早期目標治療達標率為53.33%（16/30），明顯高于對照組13.33%（4/30）（χ2= 10.800，P= 0.001）。觀察組24 h 尿量高于對照組，24 h 輸液量、24 h 后器官衰竭得分均低于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后內療效指標分析Tab.2 Analysis of internal curative effects after treatment in the two groups ±s

表2 兩組治療后內療效指標分析Tab.2 Analysis of internal curative effects after treatment in the two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數30 30 24 h 尿量（mL）1 960.5±150.80 2 760.0±185.60 18.312 0.001 24 h 輸液量（mL）7 410.5±280.50 5 620.8±226.50 27.190 0.001 24 h 后器官衰竭得分（分）7.2±0.43 6.1±0.25 12.113 0.001

2.3 兩組患者的預后指標分析觀察組病死率10.00%（3/30），低于對照組病死率23.33%（7/30），組間比較差異無統計學意義（χ2=1.920，P=0.166）。觀察組機械通氣時間、住ICU時間明顯降低，與對照組相比差異無統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生率分析對照組治療期間不良反應發生率為16.67%（1例輕度血管刺激反應，1例耳鳴，1例心悸，2例眩暈），觀察組治療期間不良反應發生率為10.00%（1例嘔吐，1例心悸，1例肝功能異常）。兩組不良反應比較差異無統計學意義（χ2=0.577，P=0.448）。

表3 兩組患者的預后指標分析Tab.3 Analysis of prognostic indicators of two groups of patients ±s，d

表3 兩組患者的預后指標分析Tab.3 Analysis of prognostic indicators of two groups of patients ±s，d

組別對照組觀察組t 值P 值例數30 30機械通氣時間6.3±1.32 4.1±0.96 7.383 0.001住ICU時間9.4±3.75 6.7±2.42 3.314 0.002

3 討論

感染性休克屬于一種進行性發展疾病，病情緊急，進展迅速，是ICU 病房最主要的死亡因素，也是當代重癥醫學科面臨的治療難點與重點[14]。為能早期識別、診斷與及時治療該病，醫學界做了大量的臨床研究，并不斷總結經驗，形成新的共識。目前，臨床主要通過感染侵襲、機體反應、易感性、器官功能不全等指標定位感染性休克，指導該病的診斷與臨床治療[15-16]。同時，臨床醫生普遍認為，更為積極的早期處理，是遏制感染性休克患者病情進一步惡化，降低病死率，改善預后的希望[17]。相關研究[18-19]表明，以早期目標導向治療方案為基礎的早期集束化治療，是降低感染性休克患者病死率的重要手段。本次研究中，主要通過組間比較的方法探討早期集束化治療的可行性、有效性及安全性。

對照組所收治30例感染性休克患者，采用常規治療方案。本次通過對照組病例總結發現，一些感染性休克患者由于早期癥狀不典型，患者及其家屬未能充分重視，來院就診時已經耽誤太長時間，錯過了最佳治療時期。還有患者因高熱、腹瀉等癥狀來醫院門診就診，認為自己只是普通的感冒等疾病，喝幾天藥或是門診輸液就可以解決。認為醫生診斷夸大病情，自己不至于這么嚴重，不愿及時配合住院、完善相關檢查，導致病情快速惡化，出現全身肌肉溶解，肝腎功能衰竭，凝血功能障礙等癥狀，嚴重影響感染性休克的及時、有效處理。一是鑒于上述因素考慮，二是為了規范與優化急救流程，醫院提出了感染性休克早期集束化治療模式的應用。因此，2018年6月開始，對收治的感染性休克患者均采取集束化治療措施。

通過組間比較可見，治療后24 h 后觀察組MAP、CVP、ScvO2、APACHEⅡ評分等指標改善均明顯優于對照組（P＜0.05），提示集束化治療感染性休克的顯著效果。在集束化治療方案中，前期的預檢分診很是重要，通過早期分診，為患者節約了大量診等候時間，避免了病情被延誤。然后，采用“黃金6 h”的集束化治療方案，主要以復蘇、控制感染為原則，對感染性休克患者早期實施液體復蘇治療，患者通常能夠在短期內（6 h）有效恢復血容量。感染性休克患者抗菌藥物每延誤使用1 h，患者生存率便會下降7.6%。因此在早期集束化治療方案中，對明確感染病灶者，在發病后1～3 h 內早期經驗性使用抗菌藥物治療，能在早期控制感染進展，提高患者生存率。再聯合血管活性藥物、濃縮紅細胞、去甲腎上腺素等藥物的早期集束化合理用藥，能獲得良好的擴容升壓效果，改善患者血流動力學指標，維持體內各臟器及組織的血流灌注[20]。同時結合早期病原學培養、乳酸測定等項目，能夠提高治療的時效性與精準性，避免盲目用藥引起的療效不佳等問題。

而“白銀24 h”主要以管理的集束化治療為主，要求所有指標的控制在發病后24 h 內完成，繼續對患者進行液體復蘇等治療，針對前期用藥不佳者再酌情加用小劑量激素，并加強降糖降壓、呼吸支持治療，可進一步糾正患者的休克、缺氧癥狀，降低患者的全身炎癥反應程度，更早地撤離血管活性藥物[21-22]。本次研究中，觀察組患者實施早期集束化治療，治療24 h 后MAP、CVP、ScvO2、APACHEⅡ評分等生命體征評估指標均得到顯著改善，且整體改善效果更優于常規急救治療的對照組。此外，觀察組患者的6 h 早期目標治療達標率也明顯提高，且24 h 尿液、24 h 輸液量、24 h 后器官衰竭評分與對照相比均有顯著改善。觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間及死亡率均有明顯下降，證實了集束化治療用于感染性休克的顯著療效。再者，集束化治療方案實施中，還需加強對患者及其家屬有關感染性休克相關的知識宣教，才能使其提高對疾病的重視，積極配合各項救治工作。本次研究中，對照組與觀察組不良反應發生率分別為16.67%與10.00%，不良反應均在輕中度，對繼續治療未造成明顯影響，且由于患者均為感染性休克，尚難以判斷不良反應源自用藥還是疾病本身。

集束化治療所包括的治療方案具有明確性、可操作性、具體性、被廣泛認可性等特點，這些治療方法的實施具有明確的目標性、時間性以及序貫性。針對感染性休克，組成集束化治療的每一個項目均具有已經證實的必要性，同時也符合醫院操作的實際情況。集束化治療在實際操作中，強調早期診斷的重要性，治療時間的緊迫性以及與臨床監測指標的配合性，在積極、早期合理用藥的同時實時監測患者的乳酸、血壓、血糖、MAP、CVP、ScvO2等指標變化情況，根據監測指標合理、安全地調節治療方案，能進一步促進治療效果，提高患者生存質量。但受樣本量小等因素所限，本研究尚存在不足之處。且目前我國對早期集束化治療模式在感染性休克中的應用尚在起步階段，臨床醫生要加強對治療指南的認知，熟練掌握集束化治療流程，并加強與預檢分診的緊密配合，以進一步提高患者的預后效果，切實改善醫療服務質量。未來在感染性休克的臨床急救中，還需不斷吸取危重癥及其他學科的先進理念與診療手段融入集束化治療中，多途徑地為循證醫學提供證據，對臨床結束進行客觀而系統性地評價，來證實集束化治療的有效性。并通過科學的量化評估，進一步完善感染性休克患者的分層診治，提高集束化治療模式的科學的、專業的、規范性與可操作性，為提高患者的救治水平打好基礎。綜上所述，集束化治療對提高感染性休克的臨床療效，降低病死率具有重要意義，值得臨床推廣。