氯胺酮聯合丙泊酚麻醉的改良電休克治療對超重抑郁癥患者脂肪因子及臨床結局的影響

西南醫科大學附屬醫院（四川瀘州646000）

抑郁癥是臨床常見的精神疾病，不僅會損害患者社會功能，嚴重者甚至有自殺傾向，估計到2020年將成為繼缺血性心臟病后第二大全球疾病負擔[1]。改良電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）用于抑郁癥治療，具有起效快，緩解率高等特點[2]。而亞麻醉劑量的氯胺酮既具有快速抗抑郁作用，能快速消除患者自殺觀念，同時還具有抗炎、神經保護等作用，氯胺酮作為MECT的麻醉劑時可產生協同作用[2]。超重及肥胖常伴有脂肪因子紊亂，而脂肪因子可調節炎癥反應、神經可塑性通路，同時也可以影響機體能量代謝、胰島素敏感性等重要的生理過程，而且以上病理生理過程還參與了抑郁癥發生、發展[5-6]。而國內對超重抑郁癥患者研究較少，故本研究旨在比較氯胺酮聯合丙泊酚麻醉的改良電抽搐治療對超重抑郁癥患者脂肪因子及臨床結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象患者為2018-2019年就診于西南醫科大學附屬醫院申請行MECT 治療的患者，不論性別，體質量指數（bodymass index，BMI）25～29.9（WHO，2011）[7]。凡符合納入標準者，向患者或家屬介紹該研究，并簽署知情同意書。按照入院順序隨機進入，聯合組（氯胺酮聯合丙泊酚）或對照組（單用丙泊酚），每例患者接受6次MECT 治療。入選標準：（1）年齡18～45歲；（2）符合抑郁癥診斷標準：①符合DSM-IV 中抑郁癥發作的相關標準；②HAMD-17 評分≥20 分；（3）由專科醫師評估無MECT 禁忌癥。排除標準：（1）不能完成知情同意書；（2）合并其他嚴重疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病、神經肌肉疾病；（3）其他精神疾病，如精神分裂癥、癲癇、強迫癥；（4）藥物及酒精濫用；（5）體內有金屬植入物；（6）四周內使用過皮質類固醇、抗炎藥或抗生素；（7）懷孕。本研究經過醫院倫理委員會批準（KY2018018），實際共入組60組，每組30例。

1.2 MECT操作過程及標本采集（1）治療前禁食、禁飲6～8 h，測脈率、呼吸頻率、血壓，排空大小便；（2）電極放置在兩側顳部；（3）MECT 過程由治療醫師、麻醉醫師各1名共同完成，隔日1次，每周3次，均在上午進行。總療程6次，2 周內完成。麻醉過程：依次靜脈注射包括阿托品（硫酸阿托品注射液，批號1804181，天津金耀藥業有限公司）0.5 mg，氯胺酮（鹽酸氯胺酮注射液，批號1705241，福建古田藥業有限公司）0.5 mg/kg+丙泊酚（丙泊酚乳狀注射液，批號1805091，四川國瑞藥業有限公司）0.5 mg/kg（氯胺酮聯合丙泊酚組）、或丙泊酚1 mg/kg（丙泊酚組）；琥珀酰膽堿（氯化琥珀膽堿注射液，批號AA180302，上海旭東海普藥業有限公司）1 mg/ kg；（4）使用美國產醒脈通電抽搐治療儀（Thymatron System Ⅳ），根據患者年齡設定治療電量（即能量百分比）；（5）MECT 治療過程中監測血壓、ECG、EEG、脈氧飽和度、呼吸頻率等；（6）治療期間禁用抗精神病藥、抗抑郁劑、抗焦慮藥及抗癲癇藥。采集兩組對象治療前及治療1、2、4、6次后的靜脈血，經離心后將上清液放入-80℃冰箱保存備用。

1.3 臨床評估及實驗室檢測MECT治療前以及治療結束后對患者采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）進行評定。脂聯素、抵抗素、瘦素檢測采用酶聯免疫法檢測，所有標本一批測定。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析，數據采用均數± 標準差表示。包括t檢驗、方差齊性檢驗等，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組年齡、BMI、性別、病程等一般情況差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般情況Tab.1 Comparation of basic information ±s

表1 兩組一般情況Tab.1 Comparation of basic information ±s

組別對照組聯合組例數30 30年齡（歲）32.8±8.7 31.7±7.6 BMI（kg/m2）27.3±1.3 27.5±1.6性別（男/女，例）13/17 11/19病程（年）8.8±5.4 8.1±4.7

2.2 兩組MECT治療前后HAMD分值比較兩組經MECT 治療后的HAMD 評分均下降，且聯合組較單用對照組在第1次MECT 治療后下降更明顯，差異有統計學意義；經過6次MECT 治療后聯合組較單對照組HAMD 評分雖下降幅度更大，但差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD 評分Tab.2 Comparsion of HAMD before and after treatment x±s

2.3 兩組MECT治療前后血清脂聯素、抵抗素、瘦素變化兩組第1、2次MECT 治療后與治療前相比，血清脂聯素、抵抗素均無明顯變化；從第4次治療后開始，聯合組脂聯素水平較單用丙泊酚組顯著增加，第6次治療結束后聯合組的脂聯素水平仍顯著高于對照組；從第4次治療后開始，聯合組抵抗素水平較對照組顯著降低，第6次治療結束后聯合組的抵抗素水平仍顯著低于對照組組；瘦素在兩組治療前后無明顯變化。見表3。

3 討論

情緒障礙疾病和肥胖之間存在著復雜的雙向關系，抑郁癥患者容易發展成為超重甚至肥胖，超重及肥胖的群體更易發展為情緒障礙疾病[8]。而且，肥胖抑郁癥患者治療的緩解率差、復發率高、認知功能損害更重。情緒障礙疾病伴有炎癥狀態、胰島素抵抗、中樞神經系統可塑性受損，而肥胖患者常伴有脂肪因子紊亂、炎癥狀態、代謝紊亂，故有研究推測脂肪因子、炎癥因子等在二者之間相互作用，成為了他們共同存在病理生理基礎[9-10]。然而既往國內關于氯胺酮作為MECT的麻醉劑在超重及肥胖抑郁癥患者治療過程中抑郁癥狀緩解速度，以及氯胺酮對這類患者脂肪因子影響的研究較少，因此，這類患者是一個我們不可忽視的重要群體，所以筆者作出氯胺酮聯合丙泊酚麻醉的MECT 對超重抑郁癥患者脂肪因子及臨床結局影響的研究。

表3 兩組治療前與各次治療后血清中脂聯素、抵抗素、瘦素的變化Tab.3 Comparsion ofadipokines before and after treatment±s

表3 兩組治療前與各次治療后血清中脂聯素、抵抗素、瘦素的變化Tab.3 Comparsion ofadipokines before and after treatment±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與對照組比較，#P ＜0.05,##P ＜0.01

指標脂聯素（ng/mL）抵抗素（pg/mL）瘦素（pg/mL）組別對照組聯合組對照組聯合組對照組聯合組治療前2 151.5±280.7 2 134.5±239.8 9.1±1.8 9.2±1.6 9.6±2.4 9.5±2.5治療1次2 170.3±307.8 2 216.2±291.4 9.2±1.9 9.0±1.8 9.4±2.3 9.3±2.6治療2次2 114.9±295.2 2 265.5±328.6 9.1±2.1 8.8±2.0 9.7±2.2 9.7±2.7治療4次2 115.5±322.5 2 333.3±320.9*#8.9±1.6 8.0±1.9**#9.9±2.3 9.9±2.8治療6次2 099.7±319.6 2 352.6±318.0**##8.8±1.9 7.1±2.1**##9.8±2.0 10.1±2.8

MECT 在治療抑郁癥過程中，展現出起效迅速、緩解率高等優勢，該治療需要丙泊酚、硫噴妥鈉等進行麻醉。既往有研究報道[11]，氯胺酮用于MECT 麻醉可產生協同作用，可提高療效，而本研究發現氯胺酮聯合丙泊酚麻醉用于MECT 治療較單用丙泊酚麻醉在改善HAMD 評分方面起效更快，可在一定程度上降低超重抑郁癥患者HAMD評分，但并未進一步提高臨床療效。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的阻斷劑，經典的麻醉性鎮痛藥，以單次肌肉注射用量＜2 mg/kg、靜脈或者持續靜脈輸注速率≤20 μg/（kg·min）時作為氯胺酮的亞麻醉劑[11]，該劑量具有抗抑郁作用。氯胺酮在超重和肥胖抑郁癥患者中的抗抑郁的機制或許為[12-17]：（1）哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，具有調節細胞增殖與存活，以及蛋白合成等作用。氯胺酮可通過谷氨酸-AMPA 受體來激活mTOR 信號通路，從而產生抗抑郁作用；（2）腦源性性神經營養因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）是中樞神經系統內重要的細胞因子，BDNF 可調節神經的發育與再生，突觸可塑性。抑郁癥患者BDNF 較正常人低，經氯胺酮治療后BDNF 顯著升高；（3）炎癥因子可作用于中樞神經系統導致情緒及相關行為改變，而超重（BMI ≥25）和肥胖（BMI ≥30）者脂肪含量異常增高，巨噬細胞可在脂肪組織中聚集并有效的分泌炎癥因子，導致該類患者長期處于慢性低度炎癥過程中，而氯胺酮可參與機體免疫應答，調節炎癥反應通路，這也可能是其抗抑郁機制之一。

脂肪因子是由脂肪組織產生的肽類激素，包括脂聯素、抵抗素、瘦素等成員，脂肪因子在機體能量代謝平衡、胰島素敏感性、免疫應答中發揮著重要作用，此外在抑郁癥的病理生理學機制中也有重要作用。脂聯素是一種抗炎脂肪因子，既往研究表明肥胖患者血清中脂聯素的表達是下調的，而也有研究發現了相反的結果[18-19]。本研究發現氯胺酮聯合丙泊酚麻醉的MECT患者血清中脂聯素在第4、6次治療結束后表達顯著增加。抵抗素是脂肪因子中重要的促炎化合物，在包括，類風濕關節炎、自身免疫性甲狀腺炎、炎性腸病等多種炎性疾病中其表達水平是顯著增加的[20]。筆者通過氯胺酮聯合丙泊酚麻醉與單用丙泊酚麻醉對比發現，在MCET 治療第4、6次后抵抗素的表達顯著降低。以上結果提示，氯胺酮或許可通過其調節免疫應答的作用來調控機體脂肪因子的變化，從而在一定程度上改善患者的HAMD 評分。最后，本研究并未觀察到可調節能量代謝以及炎癥反應的瘦素脂肪因子表達水平的顯著變化。

綜述所述，本研究通過亞麻醉劑量氯胺酮聯合丙泊酚作為MECT的麻醉劑，較單用丙泊酚麻醉改善超重抑郁癥患者抑郁評分更快，可上調脂肪因子脂聯素的表達，下調抵抗素的表達，對瘦素的表達無顯著影響，但并未進一步提高超重抑郁癥患者的臨床療效。本研究病例數偏少，有待進一步增加病例數，增加治療后的隨訪時間，進一步觀察氯胺酮是否能夠提高臨床療效，同時還可以對患者行MECT 治療后的認知功能進行評估，檢測更多與炎癥相關的因子。