腎細胞癌甲狀腺轉移一例及文獻復習*

北京大學深圳醫院超聲影像科 （廣東 深圳 518035）

袁樹芳 呂 衡 沈宇宙 劉 俐

腎細胞癌甲狀腺轉移為臨床罕見病，發病率極低。1985年Lasser等人進行了的尸體解剖研究發生，甲狀腺轉移癌發病率為1.2%～22.4%[1]，多來源于惡性黑色素瘤、乳腺癌、腎、肺等器官。甲狀腺轉移癌發病較隱匿，臨床常長期無明顯癥狀，易被忽視。本文報道一例腎細胞癌甲狀腺轉移，并進行相關文獻回顧復習，對其臨床表現、影像學特點、診斷、治療及預后進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者，女，53歲，以“發現頸部腫物3年余”入院。3年前無意中發現頸部腫物，約黃豆大小，期間腫物緩慢增長，2月前自覺腫物較前明顯增大，約雞蛋大小，偶有呼吸不暢。體查發現頸前區甲狀腺峽部可觸及一大小約3×2cm腫物、右側甲狀腺下極可觸及一大小約3×1.5cm腫物，腫塊質韌，邊界尚清，活動度一般，可隨吞咽上下移動；左側甲狀腺未觸及異常，氣管居中，頸淺淋巴結未觸及。既往2007年在我院行“右腎全切術”，術后病理提示“腎透明細胞癌”。

1.2. 影像學檢查

1.2.1 超聲檢查 甲狀腺兩側葉及峽部內可見多個混合回聲結節，大小不等，較大者約28×14mm(右側葉下極)、33×20mm(峽部)、10×5mm(左側葉)，形態呈橢圓形，邊界尚清晰，未見明顯包膜，其周圍未見明顯“暈環”樣低回聲帶；結節內部光點分布欠均勻，部分內部見不規則液暗區。甲狀腺腫塊以外腺體回聲分布不均勻。CDFI：甲狀腺結節周邊可見繞行條狀血流信號，內部可見少量條狀血流信號(圖1)。超聲提示：甲狀腺多發性結節，考慮結節性甲狀腺腫聲像。

1.2.2 頸部平掃CT 甲狀腺不對稱性腫大，前緣突出，輪廓不規則，甲狀腺峽部局部向前突出，甲狀腺密度不均勻性減低，可見多發大小不等較低密度結節影，較大者位于峽部，最大橫斷徑33×20mm,密度不均，鄰近C7椎體水平氣管受壓稍變扁，所見頸部無明顯腫大淋巴結。CT提示：甲狀腺多發占位，符合腫瘤表現，相應C7椎體水平氣管前后徑受壓稍變扁。

1.3 手術及病理 入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌癥。術前臨床診斷為：雙側甲狀腺腫物性質待查：結節性甲狀腺腫可能性大，擬行甲狀腺次全切除術(右側甲狀腺及峽部切除)。術中探查見右側甲狀腺及峽部巨大腫物，約5.0cm，見囊性變；左側甲狀腺中部一腫物，大小約1.0×1.0cm，將甲狀腺腫物完整切除，術中冰凍病理顯示：瘤組織呈多結節狀生長，結內瘤細胞呈梁狀或濾泡結構，瘤細胞見異型性，核圓形，染色質細膩，胞漿豐富、部分透亮，局部見脈管內瘤栓。病理診斷：甲狀腺濾泡性癌可能性大，建議免疫組化進一步確診。遂行右側甲狀腺近全切除術+峽部切除術+左側甲狀腺部分切除術，術后免疫組化補充報告：甲狀腺右側葉及峽部腫物，考慮為轉移來源，腎透明細胞癌轉移可能。

2 討 論

甲狀腺癌病理類型可分為：1)分化型甲狀腺癌，包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌；2)低分化型甲狀腺癌，如髓樣癌；3)未分化型甲狀腺癌；4)少見的甲狀腺惡性腫瘤，如淋巴瘤，轉移癌及鱗癌等。其中，乳頭狀癌約占60%，濾泡狀癌約占20%，髓樣癌約占7%，未分化癌等其他惡性腫瘤約占15%[2]。甲狀腺轉移癌與原發癌臨床癥狀均無特異性，都表現為頸部腫物，壓迫氣管，呼吸困難，聲音嘶啞。腎細胞癌轉移到甲狀腺的腫瘤的超聲表現特點，相關文獻報道很少[3-7]，容易誤診為甲狀腺原發性良性或惡性腫瘤。因此，對于甲狀腺出現不同類型腫物及以往有惡性腫瘤病史時，需進一步除外轉移癌的可能。

2.1 臨床表現 甲狀腺轉移癌的臨床診斷極其困難，明確診斷主要依靠詳細病史、體檢及病理組織學表現、免疫組化等。據國內外文獻報道，轉移到甲狀腺最常見的原發腫瘤中，國外前三位分布是腎癌(48.1%)，結直腸癌(10.4%)，肺癌(8.3%)[8]；國內前三位分別為肺癌(45.7%)，食管癌(25.7%)，乳腺癌(5.7%)[9]。腎細胞癌在確診時發生遠處轉移的約有25%～30%，轉移到甲狀腺組織中的僅占5%[10]。國外部分研究表明腎細胞癌甲狀腺轉移好發于女性，男女比例(1:1.4)[8]，常發生于本身存在異常的甲狀腺組織中，如結節性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等[11-12]，且原發腎癌多位于右腎，甲狀腺右側葉轉移的發生率明顯高于左側葉[13]。本病例患者甲狀腺轉移灶位于峽部及右側葉，甲狀腺實質內尚可見多發結節，病理證實存在結節性甲狀腺腫(圖2)。患者年齡較大，甲狀腺復發相對較晚，發病時間多在原發性腫瘤切除后1個月至數十年不等，也有報道發病時間在腎癌切除后長達30年之久[13-15]。國外尚有報道一些患者在臨床上可檢測到腎癌之前已經出現了甲狀腺轉移[15]。目前腎細胞癌轉移至甲狀腺的機制和遺傳學影響因素尚不明確，且起病均較隱匿，非常容易誤診和漏診。

圖1 甲狀腺峽部結節，以實性為主低回聲腫物，橢圓形，邊界清楚，內部可見不規則形無回聲區，內血流信號增多。

圖2 甲狀腺實質內多發結節，邊界欠清，內部回聲欠均勻，血流信號不豐富。

2.2 影像學表現及鑒別診斷 1)腎細胞癌甲狀腺轉移多表現為進行性增大的甲狀腺腫塊。結合文獻復習[4,13,16]，超聲聲像圖主要表現為甲狀腺內的局灶性病變，形態不規則，分界清楚，呈實性低回聲，無囊狀結構，無包膜結構，直接與正常甲狀腺組織接觸。內部無強回聲鈣化斑，腫塊內血流信號豐富。可出現頸部淋巴結轉移及頸內靜脈癌栓。本例患者甲狀腺腫物為大部分實性低回聲，內尚可見不規則形裂隙狀無回聲區，考慮與甲狀腺原發疾病結節性甲狀腺腫局部囊性變有關。2)鑒別診斷：原發性的甲狀腺癌的病理分型主要包括：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，超聲聲像圖特征包括結節內微鈣化，結節周邊無暈，邊界不清，內部低回聲，縱橫比≥1，結節呈實性及血流信號豐富雜亂[17]。超聲造影顯示甲狀腺癌為不均勻性低增強，增強后腫塊范圍縮小，增強后腫塊形態不規則[18]。增強CT顯示病灶形態不規則，邊界模糊，回聲不均勻，內見鈣化[19]。

2.3 診斷 針刺活檢是甲狀腺轉移癌早期明確診斷的最好方法[20-21]。免疫組化檢查可明確診斷。腎細胞癌甲狀腺轉移灶表達原發腫瘤部位腎臟的免疫標記物，如vimentin、EMA、CDl0[22]，而甲狀腺自身的抗體TTF和Tg不表達[12]，而CDl0可作為鑒別甲狀腺轉移性腎細胞癌的首選抗體[20]。

2.4 治療及預后 腎細胞癌甲狀腺轉移預后通常較差，部分文獻報道平均生存期＜12個月[22]，亦有部分文獻報道平均生存期56.4月[15]，因此腎癌術后應密切隨訪，一經發現甲狀腺轉移，應立即手術切除治療，文獻報道，對單發的轉移灶完整切除后，可取得較好的預后效果，5年中位生存率達30%～60%[23].

綜上所述，有甲狀腺結節和腎細胞癌病史的患者應考慮甲狀腺轉移。超聲檢查可幫助甲狀腺腫物的檢出，術前區分原發性和繼發性腫瘤是很困難的。針刺活檢并進行免疫組化檢查是一種評價可疑結節患者的有效方法。如果甲狀腺是唯一的轉移部位，必須進行甲狀腺切除術。