右髂外動脈支架置入術后并乙狀結腸瘺一例

暨南大學附屬珠海醫院(珠海市人民醫院)放射科 （廣東 珠海 519000）

李 丹 彭秀斌

髂外動脈支架置入術后并發乙狀結腸瘺在國內報道罕見，臨床以間歇性消化道出血為主要癥狀。我院2018年6月收治1例右髂外動脈假性動脈瘤支架置入術后6年并發乙狀結腸瘺。現報道如下：

1 臨床資料

患者，男，79歲，因“便血1月余，加重3天”入院。患者1月前無明顯誘因出現鮮紅色血便，伴下腹痛，排便后可緩解，無惡心、嘔吐，予痔瘡膏處理后便血仍反復發作。近3天便血增多伴低熱、全身乏力，間有胸悶、心悸。查體：貧血貌，腹部見一造瘺口及手術疤痕。血常規：血紅蛋白57g/L。結腸鏡提示乙狀結腸支架穿入(圖1)；腹部CTA：髂動脈完整，局部未見造影劑外滲(圖2)；入院第5日夜間排暗紅色血及血凝塊6次，共約600ml，血壓最低75/40mmHg，房顫率，伴頭暈、大汗淋漓，經對癥治療后好轉；第6日晨排暗紅色血便1次，急查腹主動脈CTA：造影劑外滲入結腸內，提示右側髂動脈破裂出血(圖3-5)，經搶救無效死亡。

圖1 結腸鏡提示支架穿入乙狀結腸，周圍見陳舊性血跡。圖2 入院后第1次CTA檢查：覆膜支架血管走行，局部未見造影滲出。圖3-5 入院第2次CTA檢查：支架穿入乙狀結腸，造影劑外滲入腸腔，提示右髂動脈破裂出血。

患者6年前因膀胱癌行全膀胱切除+回腸膀胱術，術后20余天因右腰部脹痛，檢查發現右髂外動脈破裂并假性動脈瘤，急行髂外動脈覆膜支架置入術修復破裂動脈，隨后長期口服阿司匹林。2013年多次發生右側腹股溝區膿腫。2014年11月因原支架堵塞行右下肢動脈成型術。2016年4月因小腸出血于外院行局部小腸切除+吻合術+髂內動脈支架置入術。

2 討 論

髂外動脈支架置入術后并發置入物侵蝕腸道導致的穿透性病變[1]，是血管腔內成型術后罕見而致命的并發癥之一，也是消化道出血的罕見原因。近年來國內僅報道1例繼發性髂動脈乙狀結腸瘺[2]。其臨床表現多樣，典型三聯征表現為消化道出血、腹痛、腹部搏動性包塊，但僅少數患者會出現三聯征[3]。其他非特異性癥狀包括發熱、全身乏力、腹股溝區膿腫等。其中，消化道“先兆性出血”后數小時至數周可發生致命性大出血，首次出血至診斷或治療的時間間隔平均為14天[4]，該較寬時間窗具有重要臨床意義，既有利于為診斷和治療爭取時間，同時也易于延遲診斷、治療，使得預后較差。CT檢查是首選診斷方法，其表現包括異位氣體、主動脈或毗鄰位置造影劑外滲、主動脈周圍積液或軟組織增厚，假性動脈瘤形成等[5]。 本例患者于支架置入術后6年并發腸瘺，具有典型下消化道出血、腹痛癥狀，缺乏腹部搏動性包塊表現。本例發生乙狀結腸瘺的原因歸納如下：①感染和機械紊亂：置入物、吻合口感染被認為是本病發生的關鍵因素，植入物一旦被細菌定植接種，伴局部炎癥反應，約12%至33%的患者會發生瘺管[6]。此外,該患者曾有多次腹部手術史，局部存在較嚴重的牽拉、粘連；CT檢查顯示乙狀結腸冗長并迂曲走行至右髂窩，乙狀結腸冗長患者腸道蠕動常較緩慢，易出現糞便滯留而使腸道充盈，這增加了支架與乙狀結腸形成致密性粘連的機會；加上支架血管的持續性搏動，長此以往，出現腸壁的壓迫性缺血壞死，導致置入支架侵蝕穿入腸道[3]。②支架置入時間長達6年，可能存在置入物本身的缺陷，如支架退化扭曲、磨損、移位 等[1]，促進了本病發生。③患者長期口服阿司匹林，有研究表明非甾體抗炎藥可引起腸道損害，如非特異性結腸炎、潰瘍、穿孔等可增加大腸的易損性，并可能成為本病發生的潛在風險因素。

繼發性髂動脈腸瘺是置入物重建術后的罕見疾病，術前確診率低，診斷難度大。增強CT或CTA是其首選診斷方法，內鏡檢查有助于鑒別診斷，但它常不能識別瘺管使診斷率不足50%[3]。靜觀其變的治療策略必然會導致致命性大出血和死亡；傳統的手術金標準包括移植物切除、主動脈殘端封閉、解剖外旁路移植重建下肢血流(以腋-雙股動脈旁路移植術最常見)[3]。近年來，原位重建，尤其是血管腔內修復技術的優勢使其在繼發性腸瘺方面的應用越來越廣，但存在感染和復發性出血等并發癥[7]。未予及時手術干預者，相關病死率可高達100%[3]，因此，患者既往有血管相關手術病史，臨床出現消化道出血，伴或不伴感染時，需高度警惕發生繼發性腸瘺的可能，應提高對本病的認識，以防延誤診斷、治療。