致命性大出血急救護理專家共識（2019）

中國研究型醫院學會出血專業委員會，中國出血中心聯盟

出血是一種臨床常見癥候群，也是臨床上導致死亡的常見原因[1]。致命性大出血一般指：①出血量大，可造成嚴重低血壓或休克，甚至死亡，需要緊急救治的出血[2-3]；②出血量少，但在部位特殊，可致殘或危及生命的出血[2-3]，如顱腦出血、心臟壓塞等。本共識主要針對前一種情況進行論述。

隨著近年介入技術在我國飛速發展，傳統出血疾病救治體系已發生改變。針對出血和出血相關性疾病救治，國內學者提出并開展了“出血中心”建設，以介入醫學科、急診醫學科聯合檢驗科、放射科、創傷外科、血管外科、消化科、呼吸科、神經內/外科等相關學科團隊，開啟了“快速、微創、精準、協作、高效”的出血急救新模式。介入醫學在出血疾病多學科臨床急救過程中起到了關鍵性樞紐作用，它對大部分致命性大出血患者能第一時間明確出血部位，第一時間精準控制出血，使得很多過去不可控或難治的致命性大出血變成可控、可治[4-6]，并通過阻斷急性大量失血引起的連鎖惡化效應穩定循環，為后續治療創造條件，贏得救治時間。

出血急救新模式構建，對護理實踐提出了更高要求。在此背景下，中國研究型醫院學會出血專業委員會出血護理專家委員會和中國出血中心聯盟牽頭組織國內相關護理專家特撰寫本共識，旨在為各地區醫療機構對致命性大出血的急救護理管理提供指導和參考。

1 臨床常見大出血類型及主要致命原因

1.1 創傷性大出血

主要死因為失血性休克、急性腎損傷，以及由凝血功能障礙、代謝性酸中毒與低體溫共同構成的“死亡三角”[7-8]。

1.2 非創傷性大出血

消化道出血：當出血量達循環血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡[9]，也可因合并肝昏迷、感染及多臟器功能衰竭而死亡。

呼吸道出血：成人一次咯血量＞300 mL或24 h＞500 mL為大咯血[9]，主要死因為窒息、失血性休克及雙肺淹溺[10-11]。

圍產期出血：產后大出血指24 h內陰道分娩失血量＞500 mL，剖宮產分娩失血量＞1 000 mL[12]；妊娠晚期大出血常見于胎盤早剝、前置胎盤等。死因以失血性休克、急性腎衰竭、彌散性血管內凝血為主[12]。

動脈瘤或血管畸形破裂出血：如主動脈夾層、腹主動脈瘤、內臟動脈瘤等，常因血管破裂所致大量出血[13]。

此外，以下情況也有可能導致大出血而危及生命：①腫瘤破潰，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入氣管造成窒息[14]。②圍術期出血，如經皮腎鏡術后出血、介入術后股動脈穿刺部位出血、各種外科大手術術后出血等。③凝血功能障礙出血，如血友病、嚴重肝病，或抗凝抗聚藥物應用不當等[15-16]。

2 緊急護理評估

2.1 一般情況（“CAV”評估項目）

意識（consciousness，C）：正常為神志清楚，意識障礙從輕到重可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代償期患者意識清楚，伴有痛苦表情、煩躁；失代償期可出現表情淡漠，嚴重時意識模糊，甚至昏迷[17]。對意識不清者或懷疑顱腦病變者進一步觀察雙側瞳孔直徑大小，是否等大、等圓，對光反射是否靈敏。

氣道（airway，A）：評估氣道是否通暢，有無窒息征象；評估呼吸頻率、節律、深度、形態，血氧飽和度（SpO2）。

生命體征（vital signs，V）：大出血時，患者心率增快常早于血壓下降。心率加快、收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脈壓差縮小、脈搏細速、呼吸淺快、體溫過低，提示低血容量性休克[17]。疼痛已被WHO列為第5大生命體征，應評估是否伴隨疼痛及其部位、性質、程度和持續時間。

2.2 周圍循環（“SUC”評估項目）

皮膚（skin，S）：皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色蒼白或發紺，皮膚濕冷，多提示有效循環血容量不足[18]；毛細血管再充盈時間＞2～3 s，提示循環功能障礙。

尿量（urine volume，U）：是反映組織灌注情況有效而簡便的定量指標，尿量＜25 mL/h提示有效循環血容量不足[17]。

中心靜脈壓（central venous pressure，C）：是評估血容量和右心功能的重要指標，有條件時予以動態評估。中心靜脈壓＜5 cmH2O提示有效循環血容量不足，＞12 cmH2O或持續升高而外周動脈壓正常或偏低表明心功能不全[19-20]。

2.3 出血情況（“SAC”評估項目）

出血部位（site，S）：結合病史和臨床表現初步判斷出血部位。

出血量（amount，A）：①顯性失血——評估肉眼所見出血量，包括患方陳述和醫務人員現場觀察到的出血情況。②血常規——血紅蛋白每下降10 g/L，出血量約為400 mL[21]；血細胞比容在出血前后差值大于6，提示出血量＞500 mL[22]。③休克指數——能反映機體有效血容量變化，等于脈率/收縮壓，正常為0.58[23]。休克指數為1時，失血量為800～1 200 mL；＞1時，失血量為1 200～2 000 mL；＞2時，預計失血量大于2 000 mL[24]。④全身癥狀——出血量＜400 mL，多無全身癥狀；出血量400～800 mL，可出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口渴等癥狀；出血量＞800 mL，可出現表情淡漠、面色蒼白、四肢發涼、脈搏增快、收縮壓下降、少尿等；出血量＞1 600 mL，可出現意識模糊甚至昏迷、脈搏細速或摸不清、收縮壓在70 mmHg以下或測不出，少尿或無尿[17]。⑤特征性癥狀——如消化道出血，胃內積血達250 ～300 mL可出現嘔血，出血量＞60 mL可出現黑便，出血量5～10 mL則糞便潛血試驗陽性；胸腔出血，胸腔積血＞500 mL可感到胸悶、氣短、呼吸困難[25]；腹腔出血，腹腔積血 500～1 000 mL，患者中度腹脹，查體腹部對稱性隆起，移動性濁音陰性或陽性，而腹腔積血＞1 000 mL，患者腹脹明顯，腹部膨隆甚至臍疝形成，移動性濁音陽性[26]。

出血性質（character，C）：檢查有無明顯外傷及顯性出血，觀察出血的顏色和性狀，判斷是動脈還是靜脈性出血；檢查皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，有無傷口滲血或皮下血腫；觀察引流液的量、顏色和性狀，有無黑便、腹膜刺激征等。

2.4 危險分級

英國國家早期預警評分（national early warning score，NEWS）（表1）是一種早期標準化評估患者病情的工具[27-28]，對急診住院患者評估有較強效能[29]。研究顯示，NEWS與改良早期預警評分（modified early warning score,MEWS）相比，可更準確、有效地預測急診患者轉歸和預后[30]。 NEWS總分20分，評分越高病情越嚴重。按分值可依次分為低風險、中度風險和高風險。可根據風險級別，確定臨床應對程序[31-32]（表2）。

表1 NEWS評分

表2 NEWS分值對應監測頻率和臨床應對程序

2.5 啟動多學科團隊協作急救綠色通道

患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS評分為中/高風險時，應迅速采取急救措施，立即啟動多學科團隊協作（multiple disciplinary team，MDT）急救綠色通道，協助醫師通知介入專科和其他相關專科醫師急會診（10 min內到位）[33-34]，并通知介入手術室/外科手術室及相關輔助科室做好接診準備。

3 急救護理要點

3.1 初步緊急護理

首診護士不得離開患者，應指導其他人員（同事或家屬）呼叫醫師，并在醫師到達前采取必要的急救措施，初步詢問病史、用藥史和過敏史。

氣道（airway）：保持呼吸道通暢，給予鼻導管或面罩吸氧。發生意識障礙、大咯血時需注意開放氣道，立即負壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時配合醫師行氣管插管或氣管切開[35]。

止血（hemostasis）：對部位明確的出血采取緊急人工止血措施，如壓迫止血、包扎制動等。

體位（position）：絕對臥床休息，保持安靜，避免情緒激動，休克時采取中凹臥位[17]。大咯血時防止窒息，頭低足高位，患側在下，利于體位引流。嘔血時頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣道。伴有頸椎、脊柱骨折或脊髓損傷時，應保持脊柱成一條直線的中立位[36]。骨盆骨折時及時行骨盆外固定[37]。

禁食（fasting）：急性大出血患者一律暫禁食禁飲。

監護（monitor）：立即心電監護，監測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2，同時嚴密觀察意識、瞳孔、尿量、出血部位、出血性質及量、疼痛等變化。

循環（circulation）：迅速建立2條及以上靜脈通路，留置20～22號靜脈留置針，對有條件者盡早建立中心靜脈通道。

檢驗（test）：測快速血糖，急抽血查血常規、凝血功能、血型、交叉配血、輸血前常規、腎功能、電解質等，必要時監測動脈血氣分析[38]。

3.2 綜合救治護理

嚴密觀察病情變化，動態監測（monitor）各項指標，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等項目，關注NEWS評分與應對程序變化；及時向醫師反饋匯報（report），根據醫囑及時采取有效護理措施（intevene）并評價（evaluate）效果。至少每15～30 min執行一次“MRIE”循環，對NEWS評分高危者建議收治于重癥監護室或給予特護。

補液升壓：①補液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀的原則[17]。②應用血管活性藥提升血壓，以改善重要臟器血液灌注。③活動性出血未控制前，建議采取限制性液體復蘇（或允許性低壓復蘇）策略，即通過控制液體輸注速度和量使血壓維持在較低水平，既可適當恢復組織血流灌注，又不擾亂機體代償機制和內環境[39]。建議目標血壓控制在收縮壓80～90 mmHg為宜，直至徹底止血[40]。④病情危重而又有條件時，通過進一步監測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、心排出量及心臟指數等[38]指導補液。

止血輸血：遵醫囑應用止血藥物，補充凝血因子。血紅蛋白低于70 g/L時，輸注濃縮紅細胞；急性失血量超過總量30%時，可輸全血[38]。

維持酸堿平衡： 遵醫囑快速靜脈補液，糾正水電解質、酸堿平衡紊亂。大出血休克患者常伴發代謝性酸中毒和低氧血癥。血氣分析堿剩余水平和血乳酸是臨床上反映組織灌注不足引起酸中毒和低氧嚴重程度的敏感指標。持續動態監測血氣分析和血乳酸水平，對休克早期診斷、指導治療及預后評估有重要意義[40-42]。

鎮痛：根據疼痛評估結果實施必要的藥物鎮痛，并觀察效果。

控制體溫：①發熱——體溫低于38.5 ℃時采用物理降溫，高于38.5 ℃時遵醫囑應用藥物降溫。②預防低體溫——中心體溫＜34 ℃, 可導致嚴重凝血功能障礙[42]。低體溫時予以保暖，切忌使用熱水袋提升體表溫度，避免燙傷和皮膚血管擴張增加局部組織耗氧。

控制炎癥：遵醫囑早期應用抗生素抗感染；糖皮質激素抗炎，阻斷炎癥級聯反應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環；烏司他丁改善腦氧代謝和微循環[40]。

專科止血措施：①對消化道大出血，用質子泵抑制劑和生長抑素抑酸止血降門靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管內注入，胃鏡下止血治療[43]等。②對咯血，給予垂體后葉素聯合酚妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血[44]等。③對動脈瘤破裂出血，嚴格控制血壓，應用血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物。④對創傷性出血，積極處理原發傷，加壓包扎，體腔或四肢切開探查術、血管結扎術。⑤對術后出血，予以換藥，局部應用止血藥，加壓包扎，或二次手術。⑥對介入術后穿刺點出血[45]，重新加壓包扎，延長制動時間。

完善急診檢查：協助完成必要的影像學檢查，如超聲、CT/CTA、MRI等；根據NEWS評分危險分級和出血量，評估能否安全轉運，以確定是否能外出完成檢查。如評估為中/高危，建議盡可能將檢查安排在床旁，或直接送介入手術室，可在血管造影明確出血部位的同時，予以介入手術止血。

心理支持與人文關懷：護理人員搶救時沉著冷靜、有條不紊，給患者及家屬信心。加強巡視，予以鼓勵安慰，有條件時允許家屬陪伴，給予心理支持。保持環境通風，及時清除患者排出的血液，更換被污染的被服和衣物，去除不良氣味。

3.3 介入圍術期護理

配合醫師向患者和家屬簡要介紹介入手術目的和優勢，增強其治療信心。盡可能穩定患者呼吸和循環功能，醫、護、患三方簽署危重患者轉運安全知情同意書。準備好轉運所需的監護和急救設備、藥品、病歷及影像資料等。通知介入手術室護士和技師做好準備[46]，必要時通知麻醉科。

介入手術室準備：①人員——介入手術室護士和技師24 h待命，二線班接到通知10 min內到崗。建議每臺急癥介入手術至少2名護士配合，護士掌握各種急救知識和技能，能熟練配合常見的介入止血手術，如各種動脈/靜脈栓塞術、球囊阻斷術、經頸靜脈肝內門體分流術、血管腔內修復術、介入復合手術等[47-50]。②設備——技師完成DSA設備調試，能正常運行。③手術臺——完成消毒鋪單處置，物品擺放合理。④搶救器材、藥品——處于完好備用狀態。⑤介入耗材——準備介入手術基本耗材與止血常用耗材，包括栓塞劑（明膠海綿、聚乙烯醇顆粒、栓塞微球、組織膠等）、彈簧圈、封堵球囊等[51]。

術中配合：主動與患者溝通，簡單介紹介入止血原理，消除恐懼心理。準備核對身份，迅速擺好手術體位、連接心電監護和吸氧，嚴密監測病情和患者反應，做好隨時搶救準備。嚴密關注手術進程，準確遞送所需物品及耗材。注意整個手術過程醫護患三方做好輻射防護。

術后護理：股動脈穿刺處予以加壓包扎，術側下肢伸直制動6～12 h，注意觀察穿刺處有無出血或血腫。繼續執行綜合救治護理的“MRIE”程序。

4 止血效果評價

4.1 出血有效控制的表現

病情觀察指標：①未見明顯顯性出血。②意識障礙程度變淺或恢復清醒[52]；雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮小或恢復正常。③氣道通暢，呼吸頻率、節律無明顯異常，SpO2＞90%。④脈搏規則、有力，頻率維持在55～100次/min[53]；收縮壓維持在100～120 mmHg，脈壓差＞20 mmHg[54]；體溫維持在35～38 ℃[54]，無低體溫或高熱。⑤面色、皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色變為紅潤，或發紺程度減輕；肢端回暖，皮膚干燥無汗。⑥尿量＞40 mL/h，尿比重下降或維持在正常范圍[55]，無明顯脫水征象。⑦中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O，毛細血管充盈時間＜2 s[56-57]。

檢驗指標：血紅蛋白維持在70～90 g/L，血小板＞50×109/L[58]。

影像學指標：術后CT或超聲未再發現持續出血征象；血管DSA造影未發現碘對比劑外溢。

4.2 出血進展的表現

病情觀察指標：①持續存在顯性出血，例如消化道出血者嘔血或黑便次數增多，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色或黑色干便轉稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；引流液由淡變深紅，且量持續增多。②經快速輸液、輸血，周圍循環衰竭表現未見改善，患者持續存在心慌、出汗、煩躁、肢體發涼和尿少等。

檢驗指標：紅細胞計數、血紅蛋白持續下降，網織紅細胞計數持續增高。

影像學指標：影像檢查結果提示出血量增多；血管DSA造影顯示碘對比劑外溢。

5 出血中心急診MDT護理處置流程

出血中心不同部門的護士肩負不同職責和工作重心，需要無縫銜接密切配合，爭分奪秒完成急診出血患者評估和安全轉運，配合完成介入精準止血檢查、治療及后續處置。出血中心急診MDT綠色通道護理處置流程見圖1。

圖1 出血中心急診MDT綠色通道護理處置流程

6 展望

本共識就大出血常見類型、患者緊急護理評估、急救護理要點、效果評價、出血中心護理急救處置流程等進行了初步論述。出血中心成立時間較短，尚屬探索推進階段。但以介入醫學為主導和核心的出血中心救治模式，可大大降低致命性大出血患者死亡率和致殘率，同時規范有效的護理管理在其中發揮了不可或缺的重要作用。未來將不斷實踐與探索，對本共識作進一步修訂，使其更科學有效。

［專家顧問：向 華（湖南省人民醫院）、鄒英華（北京大學第一醫院）、秦月蘭（湖南省人民醫院）。專家組成員（按姓氏漢語拼音為序）：陳 潔（蘭州大學第一醫院）、顧 露（四川省人民醫院）、胡曉燕（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院）、劉穎琪（天津市第三中心醫院）、劉雪蓮（中山大學附屬第三醫院）、李 燕（南京醫科大學附屬南京醫院）、李俊梅（北京大學第一醫院）、李媛玲（廈門大學附屬第一醫院）、廖少琴（珠海市人民醫院）、藍夢穎（廣西壯族自治區人民醫院）、毛燕君（上海市肺科醫院）、饒 珉（武漢大學人民醫院）、孫桂娥（內蒙古自治區人民醫院）、田 丹（武漢大學人民醫院）、王雪梅（江蘇省人民醫院）、吳林燕（江西省人民醫院）、許秀芳（介入放射學雜志編輯部）、徐 陽（中國醫科大學附屬第一醫院）、薛幼華（東南大學附屬中大醫院）、肖麗艷（南華大學附屬第二醫院）、肖 娟（西安交通大學第一附屬醫院）、陽秀春（湖南省人民醫院）、姚袁暉（湖南省人民醫院）、尤國美（中國科學院大學附屬腫瘤醫院）、鄭玉婷（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院）、鄭 雯（徐州醫科大學附屬醫院）、張永慧（中國科學技術大學附屬第一醫院）、周云英（江西省人民醫院）。執筆專家：莫 偉（湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院）、肖書萍（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、李 敏（吉林大學第一醫院）、胡春芳（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）。學術秘書：李玉蓮（湖南省人民醫院）］