前臂自體動靜脈內瘺數字減影靜脈造影方法分析

沈正林，谷涌泉，張 娟

前臂自體動靜脈內瘺是血液透析患者“第一級血管通路”[1]。該通路可因全身和局部因素導致血栓形成或內膜增生而發生狹窄或閉塞[2]。數字減影靜脈造影（digital subtraction venography，DSV）檢查可直觀、全面地顯示血管形態和血流情況，越來越多地應用于內瘺血管檢查和維護。但前臂淺靜脈血管網豐富，其影像可能相互重疊遮蓋，通路發生狹窄/閉塞部位、長度各不相同以及瘺口通路制作方式多樣，均給檢查增加一定難度。怎樣用較小創傷和靈活的DSV檢查技巧獲得全面準確的檢查結果，對下一步治療計劃制定有著至關重要的意義。本研究對62例震顫減弱或無震顫的低位內瘺通路患者進行靜脈順行和動靜脈容量灌注等系列DSV檢查，效果較滿意。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2017年8月1日至2019年3月1日期間，對62例震顫減弱或無震顫的低位內瘺通路進行DSV檢查。其中男38例，女24例；年齡22～73歲，平均43歲；左前臂56例，右前臂6例；頭靜脈與橈動脈端側吻合內瘺60例，端端吻合內瘺2例。

1.2 檢查方法

詢問通路流量情況和變化過程，觀察觸摸血管，感受動脈搏動以及瘺口和靜脈震顫情況，明確檢查重點和設計留置針穿刺部位；在瘺口水平尺側貼上電極片，以不與血管重疊為宜，電極片不僅可作為瘺口影像定位標記，其圓盤還可作為血管測量的尺寸參照物；檢查前臂和上臂血管時以20 mL注射器抽取7～10 mL碘海醇（含碘量為15 g/50 mL），0.9%氯化鈉溶液稀釋至20 mL備用，檢查頭臂靜脈或上腔時以50 mL注射器抽取30 mL碘海醇，不稀釋備用；在瘺口近心端，以觀察目標為穿刺方向，將20號留置針直接穿入回流靜脈主干或與主干相通的側支淺靜脈（穿刺側支淺靜脈時，以距離主干較近且能從皮膚上看見其與主干相通處為好），留置針尾連接延長管和三通備用；透視下擺好前臂位置，先采用標準正位，即腕關節和肘關節均向上，視野下緣包括瘺口遠端，上緣包括肘關節。不阻斷血流靜脈順行造影：采用減影攝像模式，在推注一定量對比劑的同時，以3幀/s速度攝取自然狀態下對比劑回流DSV圖像（圖1）（通常是先用這種方法將整個靜脈回流通路檢查一遍）。阻斷血流后動靜脈容量灌注造影：在肘關節上方綁上氣壓止血袖帶，將氣壓止血帶壓力充至35～50 kPa，以阻斷前臂動靜脈血流；觸摸橈動脈無搏動后，推注一定量對比劑并攝取DSV像（圖2）；橈動脈內對比劑充盈至肘關節下水平即可停止注射和攝像，關閉三通。保留對比劑旋轉觀察：血管影像重疊較多影響瘺口觀察時，通過前臂作由手心向上內旋為手背向上的旋轉運動，即可將血管重疊展開，前臂旋轉速度不要太快且不能水平移動，這時攝像模式為非減影模式。釋放止血帶壓力時血流恢復造影：將前臂再擺成合適體位，在止血帶放氣的同時攝取對比劑回流像（圖3）。

圖1 不阻斷血流順行DSV

圖2 阻斷血流后動靜脈容量灌注DSV

圖3 血流恢復DSV

2 結果

血管結構影像顯示，血流阻斷前對比劑順應回心血流方向充盈血管，自前臂靜脈回流至肘部，再通過肘正中靜脈向貴要靜脈或頭靜脈回流；血流阻斷后對比劑自注入靜脈開始向血管近心端和遠心端雙向充盈；對比劑逆向通過動靜脈瘺口后，橈動脈、肱動脈、尺動脈通常均清晰顯示，動靜脈瘺口完全閉塞時動脈血管無法顯示；正常情況下，主干血管和一些側支血管均能顯示；雖然血管重疊較多，但主干血管還是明顯粗大些，充盈也快些。

對無震顫的5例（8%）和伴明顯靜脈瘤樣擴張的8例（13%）患者，采用直接在主干血管上或瘤體上穿刺造影；對震顫微弱的13例（21%）和側支明顯的29例（47%）患者，采用側支血管上穿刺造影；對一穿刺點造影無法得到全面檢查結果或需另建回流路徑的7例（11%）患者，進行多點淺靜脈穿刺造影。

62例患者全部成功完成DSV檢查，術中和術后均無明顯并發癥發生。其中動靜脈瘺口完全閉塞5例（8%），前臂回流靜脈主干血管閉塞12例（19%），主干不同程度狹窄45例（73%）；伴有明顯靜脈瘤樣擴張8例（13%），橈動脈狹窄12例（19%）。

3 討論

前臂動靜脈內瘺通路造影有動脈入路和靜脈入路兩種方法。動脈入路需要穿刺鞘甚至導管，穿刺難度較大，術后并發癥也較多[3]，瘺口完全閉塞時對比劑無法進入回流靜脈，能提供的通路信息更有限，因此不作為動靜脈內瘺常用方法。不阻斷動脈血流的靜脈入路造影多用于造瘺前評估上肢靜脈和中心靜脈通路價值[4]，阻斷動脈血流的淺靜脈入路造影可較全面地顯示前臂靜脈、瘺口、動脈等通路情況，是一種較好的內瘺造影方法[5]。

回流淺靜脈有主干和側支之分。前臂主要淺靜脈包括頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈和肘正中靜脈等。上臂主要淺靜脈包括頭靜脈、貴要靜脈和腋靜脈，它們是上肢的主要淺靜脈，血流量和管徑均明顯大于側支血管。對這些回流主干觀察和血流動力學分析是整個造影檢查重點。是哪幾條血管怎樣組合成透析通路的回流主干，常因吻合靜脈走向和交通而異，這就需要根據DSV造影圖像具體分析。前臂主干靜脈是透析時主要穿刺血管，也最容易發生狹窄或閉塞。DSV檢查時只有清晰顯示這些主干血管情況，才算檢查合格。

回流靜脈主干長時間受動脈壓沖擊易導致管腔擴張，甚至擴張成瘤狀。可直接在這些擴張的瘤體上穿刺造影，因為檢查完畢在它們上面加壓止血時血管壓閉風險較小。但是，如果瘤體張力高、搏動強，提示該瘤體動脈流入通路很通暢，狹窄或閉塞位多位于瘤體流出通路上，在這類瘤體上穿刺不適合，壓力高且不一定能顯示靜脈通路情況；如果瘺口已完全無震顫，則多選擇直接在回流主干上穿刺造影。

側支血管是與主干血管相交通的前臂淺靜脈血管網，管徑細小且走行扭曲，它們常在主干靜脈回流不暢或閉塞時發揮代償作用。一些與主干靜脈相通的側支血管會因為主干靜脈動脈化后管內壓力增高而增粗。通過穿刺這些側支血管作造影，不僅能取得與在回流主干上穿刺一樣的檢查結果，而且也不用擔心檢查后按壓止血時將其壓閉風險。這些側支血管對回流震顫微弱患者是很好的造影穿刺點。有些較粗大的側支血管不僅可作為造影穿刺點，甚至也可作為介入治療穿刺鞘置入途徑（圖4）。

圖4 較粗大側支穿刺途徑

應注意靜脈瓣對逆向充盈的對比劑的限流。大多數情況下，隨著靜脈血管擴張增粗，瘺口附近靜脈瓣功能即減弱或消失，不會影響對比劑逆向灌注。注射部位過高或動靜脈瘺還未有成熟時，即可能發生這種情形，造影時可看到弧形瓣膜將對比劑兜住。這就提示對血流不達標的新近吻合瘺口進行造影時，穿刺點最好在瓣膜平面以下。

用電動氣壓止血帶阻斷動脈血流比用血壓計袖帶方便、可靠。動靜脈血流完全阻斷后，上肢動脈和靜脈均變成無血流容量血管，對比劑會按照注射壓力差向肘關節和瘺口方向雙向灌注充盈。即使是次全閉塞瘺口，通過延長攝像和注射時間，依舊有可能見對比劑進入橈動脈。可從以下4個方面區分前臂動脈和靜脈：①血管形態和走行不一樣。橈動脈分支有限且位置偏上，直到肘關節下方才見骨間動脈和尺動脈，動脈管徑勻稱、走向也較固定，橈動脈在近肘關節處常有反“S”形彎曲，這可能是橈動脈一特征性影像；靜脈在瓣膜處有膨大，走向多變且側支吻合較多。②血管位置不一樣。肘關節和掌心向上標準正位時，橈動脈多緊貼橈骨內側走行，頭靜脈則在橈骨外側。③血流方向不一樣。對比劑只能通過瘺口自遠至近逆向充盈橈動脈，無其他充盈路徑；松開氣壓止血帶瞬間，橈動脈血管內對比劑迅速流向遠心端，而靜脈血管內對比劑則流向近心端；端側吻合瘺口保留了橈動脈遠端，造影時通常可見這段動脈。④吻合口水平標記電極片。這對瘺口動靜脈辨認有極大幫助作用。

將對比劑濃度稀釋至1/2～1/3，不僅能減少對比劑用量，也有利于對相互重疊血管進行分辨。每次推注劑量一定要夠，劑量充足才能形成一定的充盈壓力，結果才可靠（圖5）。但是，血管有長段閉塞病變時充盈阻力會進一步增加，僅從一處穿刺可能無法顯示病變起止點和長度等全面情況，這時就應多點穿刺造影。回流靜脈有瘤樣擴張或蔓狀迂曲擴張時，可先用手掌先將擴張的囊腔稍壓癟，然后再充氣阻斷動脈血流，這樣既便于對比劑充盈血管，又能減輕患者脹痛感。

圖5 對比劑灌注壓力達標影像

對比劑推注完畢，立即關閉留置針上三通，將對比劑暫時保留在血管內，以便通過旋轉前臂將重疊的血管展開觀察。這是一種既簡單又有效的觀察復雜動靜脈瘺口的方法。如果患者心腦血管無明顯功能障礙，還可在快速釋放止血帶壓力的同時攝取血流恢復圖像。采用這種方法進行中心靜脈造影，可取得很好的團注效果。為了避免止血帶長時間加壓可能產生的壓閉血管不良反應，應在所有準備工作完成后，推注對比劑前幾秒鐘才將氣壓充至預定值，一次造影所需阻斷動靜脈血流時間最多不會超過1～2 min。本組62例患者造影后，無一例發生這種不良反應。

總之，上述前臂自體動靜脈內瘺DSV造影方法包括不阻斷血流靜脈順行造影、阻斷血流后動靜脈容量灌注造影、保留對比劑旋轉觀察以及釋放止血帶壓力時血流恢復造影等多種檢查技巧。這是根據動靜脈內瘺血管血流動力學特點和血管結構特點設計的一種安全、操作簡單、結果可靠的檢查方法。