急診介入治療原發性抗磷脂綜合征并急性大面積肺栓塞1例

夏風飛，張成德，楊 芳，張澤棟，閆磊磊，李洪福

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成、血小板減少等癥狀為主要表現。現報告1例31歲男性抗磷脂綜合征患者，因伴有重度血小板減少并大面積肺栓塞的介入治療過程。

臨床資料

患者，男，31歲。因“胸悶、憋喘4 d，加重6 h”于2018年8月19日入院。4 d前患者爬樓時突然出現胸悶、憋喘，休息后喘憋略好轉。無咳痰、咯血，無昏厥、胸痛、發熱。6 h前患者上述癥狀加重并出現暈厥1次。就診當地醫院查外周血白細胞11.2×109/L，血小板50×109/L，中性粒細胞占比正常。CT肺動脈成像提示雙肺動脈栓塞。為進一步治療遂轉診至我院。既往體健。發病前3 d內有長距離駕車史。體檢：體溫 36.6 ℃，心率118次/min，血壓128/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及細濕性啰音，無哮鳴音，無胸膜摩擦音。各瓣膜聽診區均未聞及病理性雜音。雙下肢未見腫脹。輔助檢查：白細胞14.66×109/L，中性粒細胞占比 0.826，淋巴細胞占比0.128 %，紅細胞6.07 ×1012/L，血紅蛋白 158 g/L，血小板36×109/L。D-二聚體8.13 mg/L。生化及血清腫瘤標志物未見異常。動脈血氣分析（鼻導管吸氧2～3 L/min）: PO266 mmHg，PCO228 mmHg，pH 7.47，HCO3-計算值 29 mmol/L，SaO290。BNP 101 pg/mL。心電圖示竇性心律，SⅠQⅢTⅢ，V1～V4 T波倒置。心臟超聲提示右室增大，肺動脈平均圧55 mmHg。下肢靜脈彩超提示左側腘靜脈內可見低回聲填充，呈漂浮狀，周邊可見少量血流信號。入院診斷：急性大面積肺栓塞（高危）、低氧血癥、左下肢深靜脈血栓形成、血小板減少癥。立即給予低分子肝素鈣4 100 U/皮下注射，每12小時1次，抗凝及對癥處理。急診行下腔靜脈濾器置入、肺動脈造影及導管接觸性溶栓術。

治療經過：常規備皮，局麻后采用改良Seldinger技術穿刺右側頸內靜脈，置入6 F血管鞘。應用5 F豬尾巴造影導管造影見肺動脈主干血流通暢，左右肺動脈及其分支內大量充盈缺損影，分支末梢顯影較差，局部管徑變細，血流灌注明顯降低（圖1①）。立即更換腔靜脈濾器輸送系統，順利置入下腔靜脈濾器（AegisyTM，XJLX3260，深圳先健公司）。后再次更換豬尾巴造影導管，導管襻端保留于肺動脈主干處，經導管脈沖式快速推注尿激酶50萬U，肝素水沖導管及鞘后固定，每日經留置導管脈沖式推注尿激酶20萬U/次,經左側足背靜脈留置針泵入尿激酶10萬U/次，均為每8小時1次，尿激酶總量90萬U/d。

圖1 患者診治過程

術后第1天患者訴胸悶憋喘癥狀明顯緩解。復查血常規：血小板34×109/L，白細胞、中性粒細胞占比無異常。凝血指標：D-二聚體22.13 mg/L、活化部位凝血酶原時間54 s。術后第3天患者訴胸悶憋喘癥狀消失，下床活動后無不適。復查血常規：血小板31×109/L，白細胞、中性粒細胞占比無異常。凝血指標：D-二聚體18.21 mg/L、活化部位凝血酶原時間47 s?；颊哐“暹M行性下降，考慮存在出血風險，遂停用尿激酶并拔除留置導管，拔管前肺動脈造影見：肺動脈干、左右肺動脈顯影可，分支末梢顯影、血流灌注較前明顯改善，右肺上葉與左肺下葉肺動脈分支內仍可見少量充盈缺損影（圖1②）。追問患者病史：既往無血栓病史、近期無口服藥物史、入院前無肝素類藥物使用，行如下相關檢查：抗心磷脂抗體146.1 U/mL（陽性值＞24.0 U/mL）、β2糖蛋白-I-抗體119.6 U/mL（陽性值＞24.0 U/mL），抗核抗體譜、ANCA、風濕三項、免疫球蛋白、補體C3C4、腫瘤標志物全套、免疫常規無異常。根據檢查結果補充臨床診斷：原發性抗磷脂綜合征。后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d靜脈滴注，逐漸減量至口服醋酸潑尼松40 mg/d?？诜A法林橋接治療4 d后停用低分子肝素鈣，根據凝血酶原時間國際正常化比值（INR）調整華法林劑量，維持INR在2.0～3.0。術后第7天復查血常規：血小板114×109/L，白細胞19.74×109/L、中性粒細胞占比 0.778。凝血指標： D-二聚體 1.17 μg/L、INR 2.2。下肢靜脈彩超示雙下肢靜脈血流通暢，未見異常。肺動脈CTA：肺動脈干及左右肺動脈內無異常，左肺下葉動脈內見低密度影填充（圖1③④）。術后第9天行下腔靜脈濾器取出術，術中行肺動脈造影見肺動脈干及左右肺動脈血流通暢，左肺下葉一肺動脈支內見少許充盈缺損。余各分支顯影良好（圖1⑤）。與術前肺動脈CTA相符。術后第10d患者出院，無不適癥狀及陽性體征，復查血小板134×109/L，INR 2.5、D-二聚體0.92 mg/L。囑終身口服華法林抗凝治療，醋酸潑尼松逐漸緩慢減量至停藥。出院4周，復查肺動脈CTA未見異常，左肺下葉肺栓塞消失（圖1⑥）。出院14周，復查血小板121×109/L，INR 2.1、D-二聚體0.47 mg/L，抗心磷脂抗體16.7 U/mL、β2糖蛋白-I-抗體39.6 U/mL（圖2）?；颊邿o出血、血栓復發，日常工作生活中無不適。

圖2 血小板計數、D-二聚體濃度治療期間變化

討論

原發性APS病因尚未明確，可能與感染、遺傳等因素有關，多見于年輕人，男女發病比率1∶9[1]。血栓形成是APS患者的主要臨床表現，研究顯示，APS患者中總的血栓事件發生率為87.9%，靜脈血栓發生率為52.3%，肺栓塞發生率9%[2]。另有報道，男性APS患者以靜脈血栓最為常見，血栓事件的發生率及嚴重程度均高于女性[3]。因此，對于發生肺栓塞的青少年患者，臨床醫師在查找病因時既要注重常見病，也應注意有無其他罕見的并存因素，以免漏診或誤治而導致嚴重并發癥的發生。本例患者青年男性，發病前3 d有長距離駕車史，既往無血栓病史、血小板減少史、藥物服用史，入院前無肝素類藥物應用，排除特發免疫性血小板減少癥（ITP）及肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。結合肺栓塞、下肢靜脈血栓、血小板減少、抗心磷脂抗體與β2糖蛋白-I-抗體陽性，符合原發性APS。后經激素治療有效，復查抗心磷脂抗體與β2糖蛋白-I-抗體結果陽性，證實診斷成立。

APS伴有血小板減少發生率為20%～50%，可能與自身抗體導致血管內皮損傷而引起血小板消耗增多有關[1]。李茹等[2]研究認為小板減少可能是靜脈血栓形成的保護性因素。目前尚無針對APS伴血小板減少的詳實治療策略，治療方法大都效仿于原發免疫性血小板減少癥，且文獻報道多為個案。對于APS伴血栓形成、血小板減少患者，抗凝治療過程中是否增加出血風險，尚缺乏相關的臨床研究。文獻報道對血小板＜100×109/L的APS并血栓形成患者要謹慎抗凝治療，血小板＜5×109/L禁止抗凝。當血小板＜50×109/L時，需應用糖皮質激素藥物，促進血小板回升[4]。對于此類患者，有關溶栓藥物應用的相關文獻報道不多，溶栓治療仍存爭議。Camara-Lemarroy等[5]報道經系統溶栓成功治療1例APS伴急性缺血性腦卒中、嚴重血小板減少患者。劉金等[6]報道經頸靜脈置管溶栓聯合全身抗凝治療APS合并下肢深靜脈血栓形成療效明顯，并且安全、省時，而單純抗凝治療療效有限。本例患者急性發病，入院后急診行腔靜脈濾器置入，避免肺栓塞進一步加重。后于肺動脈內留置導管行接觸溶栓，及時清除血栓、開通阻塞血管，保障血流灌注。經左側足背靜脈泵入尿激酶治療腘靜脈內血栓。溶栓抗凝期間未發生出血事件，因術后第3天血小板較低而停止溶栓，但拔管前的肺動脈復查造影結果及癥狀改善情況，令人滿意。

總之，APS伴血栓形成、血小板減少患者，需權衡風險獲益，制訂合理的抗凝和（或）溶栓治療方案，積極治療，提高救治率，避免災難性APS的發生。此外，長期抗凝治療仍然是降低APS血栓事件的主要手段，部分患者需要考慮終生抗凝治療。