完全植入式靜脈輸液港術后港體翻轉臨床分析

丁 偉，周 奇，孫飛虎，孫 磊，王維濤，徐 平，范 晨，陸 進，王衛東

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port，TIVAP）作為一種可長期留置體內的新型靜脈通路裝置，已廣泛應用于惡性腫瘤化療、腸外營養支持治療和反復采血等領域[1-2]。TIVAP由注射基座（又稱港體）和硅膠導管兩部分組成，長期使用和維護過程中存在一些并發癥。港體翻轉作為TIVAP裝置一獨有并發癥并非罕見，尤其是植入術后1～2周，港體周圍纖維包膜尚未形成，其發生率在0～1.6%[3]。港體翻轉在臨床應用早期會對維護工作造成一定困擾，且文獻缺乏對該并發癥專題分析。本研究分析6例TIVAP植入術后港體翻轉患者臨床資料，旨在探討港體翻轉發生原因、確診方法、處理措施及預防策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2018年10月428例因靜脈化療或腸外營養支持治療在無錫市人民醫院接受TIVAP植入術患者臨床資料。其中6例（1.4%）術后隨訪期間經影像學檢查證實為港體翻轉。6例中男2例，女4例；年齡55～71歲，平均（65.0±6.3）歲；均無明顯臨床癥狀，TIVAP應用或維護時發現港體翻轉。TIVAP植入術由1名經驗豐富的高年資醫師和1名低年資醫師共同完成，術前患者均簽署手術同意書。

1.2 TIVAP植入術

手術在局部浸潤麻醉（1%利多卡因）下進行，患者仰臥于DSA手術臺，根據術前病情狀況選擇不同入路方式：①經頸內靜脈入路（2015年至2017年）：18 G穿刺針定點頸三角或中間穿刺頸內靜脈，送入0.038英寸短導絲，透視下確認在上腔靜脈內，在穿刺點皮膚作一長0.5 cm橫行切口，鈍性分離皮下組織；在同側鎖骨下2～3橫指處皮膚作一長2～3 cm切開，鈍性分離皮下組織，制作大小合適囊袋，深度以0.5～1.0 cm為宜；建立皮下隧道，將港體囊袋處切口與頸內靜脈穿刺點切口貫通；沿導絲送入可撕脫鞘，經鞘引入導管，去除可撕脫鞘，皮下隧道針將導管自頸部穿刺處經皮下越過鎖骨引至囊袋切口處。②經鎖骨下靜脈入路（2015年至2017年）：18 G穿刺針在鎖骨中線偏外2 cm處朝胸鎖關節上緣方向穿刺鎖骨下靜脈，隨后步驟同頸內靜脈入路，在穿刺點和囊袋處皮膚各作一切口，制作大小合適囊袋，建立皮下隧道，將導管自鎖骨下區穿刺處經皮下引至囊袋切口處。③囊袋切口內經腋靜脈入路（單切口技術，2018年至今）：鎖骨中線以外3 cm、第2肋外側緣以外作一2～3 cm橫行切口，切口下方制作大小合適囊袋，18 G穿刺針在切口內、透視下朝肋-鎖交界方向穿刺腋靜脈（穿刺困難時改為超聲導引）；經導絲送入可撕脫鞘，經鞘引入導管，去除可撕脫鞘。

選擇在前胸壁平坦處植入6.5 F Celsite?Standard TIVAP（德國B. Braun公司）港體，透視下調整并確認導管末端在上腔靜脈與右心房交界處（或氣管隆突下2個椎體），確定預留導管長度后剪斷，連接導管和港體；無損傷針試穿港體，回抽血液通暢，注入肝素-0.9%氯化鈉溶液（50 U/mL）證實無滲液；港體埋入囊袋，無損傷針再次試穿港體，回抽血液再次確認管路通暢，肝素-0.9%氯化鈉溶液正壓脈沖式封管；再次消毒后縫合切口，無菌紗布覆蓋。

1.3 港體翻轉情況和文獻對比

記錄分析港體翻轉患者性別、年齡、植入時體質指數（BMI）、植入部位、穿刺入路、發生時間（導管日）、原因分析及處理措施等。查閱既往文獻（病例數不少于100例），檢出術中港體未縫合固定文獻，記錄分析植入部位、病例數、港體翻轉數、翻轉率、發生時間、原因分析及處理措施等。

2 結果

6例患者均因觸診異常和/或置針失敗發現港體翻轉并經影像學檢查證實，其中4例發現于應用靜脈輸液時，2例于靜脈通路維護時；5例發生于植入1個月后，1例于術后23 d，半數原因不明；所有患者否認劇烈咳嗽、置港側肢體活動不當、港體部位受外力沖擊等誘因。3例接受單純手法復位，其中1例分別于術后339、451 d發生港體翻轉，分別接受單純手法復位；1例囊袋內注射0.9%氯化鈉溶液后手法復位；1例囊袋內注射0.9%氯化鈉溶液手法復位失敗后切開復位，并用不可吸收線縫合固定港體。1例直接切開復位并縫合固定港體（表1，圖1）。

表1 6例TIVAP植入術后港體翻轉情況

圖1 TIVAP植入術后港體翻轉（箭頭所指為港體穿刺隔膜）

表2 本組和既往文獻TIVAP植入術后港體翻轉情況對比（港體未常規縫合固定）

既往文獻報道術中港體縫合固定的港體翻轉率為0～0.5%，港體未縫合固定時為0.1%～2.1%[3-8]。盡管后者港體翻轉率稍高，但總體均較低。報道中多將港體翻轉歸為少見并發癥，且多采取切開復位措施，見表2。

3 討論

港體翻轉是TIVAP作為完全植入式裝置的獨有并發癥，并非罕見，由Gebarski等[9]于1984年首次報道。由于這一現象與電生理裝置獨有并發癥類似，當時沿用了旋弄綜合征（twiddler syndrome）這一名稱[10]。與隧道式Cuff導管（周圍組織一定程度向內呈內嵌式生長）不同的是，TIVAP港體表面是光滑的塑料或金屬合金，隨著囊袋愈合、成熟，周圍組織在港體周圍形成與港體輪廓一致的纖維包膜，港體在包膜內易旋轉、翻動[5]。因此，通常要求囊袋大小合適，既能容納又能約束港體。

按照傳統觀念，TIVAP植入操作中要求采用不可吸收線將港體基底縫合固定至胸肌筋膜，以防港體翻轉[3，5]，尤其是對皮下組織極度疏松患者和脂肪組織豐富的肥胖患者[5]，同時也是各品牌港體周圍均設計有圓孔的初衷。根據相關文獻報道，港體常規縫合固定后翻轉發生率低（0～0.5%）[11-13]。然而，近年文獻報道，港體未常規縫合固定并不顯著增加港體翻轉發生，表2中相關研究報道發生率為0.1%～2.1%[3-8]。目前認為沒有必要常規縫合固定港體，且這一操作客觀上增加了手術時間，也加大了取出難度[3，5]。本中心TIVAP植入術中港體均未縫合固定，港體翻轉發生率為1.4%（6/428），與表2中相關文獻報道的結果相仿；因此認同當前觀點，但可選擇高危患者進行縫合固定。

除上述港體是否縫合固定外，仍有諸多可能影響港體翻轉的因素，進一步分析如下：①皮下組織過剩/疏松和囊袋尺寸過大均可使港體易移動、翻轉，是目前較為公認的危險因素。Etezadi等[5]隊列研究顯示港體翻轉者為一組超重人群（平均BMI為33.4），提示過剩的軟組織是潛在影響因素。本組中1例BMI較高，考慮與患者年老皮下組織極度疏松、肥胖脂肪組織過剩有關，另1例港體翻轉2次，每次手法復位均較容易，考慮與囊袋尺寸過大有關。②港體縫合固定強度不夠或僅固定于皮下組織，在有意或無意外力作用（擠壓或推移）下港體可能翻轉。Forauer等[10]在其個案報道中提出假設，即急劇的外力相互作用導致港體在囊袋內翻轉。③囊袋制作部位不同決定了空間大小和固定程度的差異，因而港體埋入可移動性較大的層面，其翻轉可能性較大。Rouzrokh等[14]對比兒童腫瘤患者胸肌筋膜下和皮下囊袋內埋入港體后皮膚相關并發癥差異，意外發現胸肌筋膜下港體無一例發生翻轉（0對0.9%）。本組中港體均埋入皮下囊袋內，翻轉發生率相仿。④不同品牌港體尺寸規格各異，囊袋內移動度存在差異，由于港體表面是光滑的塑料或合金材質，移動度較大者潛在港體翻轉的可能性較大。Etezadi等[5]研究發現，矩形設計的窄基底港體（如Dignity輸液港）高-寬比率較大，其翻轉率明顯高于帶凸緣的寬基底港體（如Vortex輸液港）（9%對0.07%）。本組Celsite港體尺寸界于上述2種規格之間，翻轉率不高，與文獻報道一致。

早期研究報道認為港體翻轉易發生于術后1～2周，此時港體周圍纖維包膜尚未形成，理論上港體易移動并翻轉[3]。本組患者港體翻轉大多發生于手術1個月后，與近年相關文獻報道至少半數發生于術后2周，甚至1個月后一致[5，7-8]。分析其可能原因：①未能及時發現港體翻轉。本中心一般于TIVAP植入術后即開始化療，多數化療方案要求患者術后1個月左右再入院，故發現翻轉時間可能晚于實際時間。②傷口愈合后患者活動幅度加大。本中心通常于術后10～14 d拆線，拆線后患者活動度尤其是肩部活動度由較小至較大。③潛在的外力作用，如睡眠時術側臥位對港體的擠壓。

港體翻轉后一般無明顯臨床癥狀，輸液治療或維護沖洗時可通過以下方法確診：①觸診時港體邊緣銳利而非圓潤感覺，港體中間平坦寬大；②置針時針尖只能進入皮下，無法刺入港體，觸碰港體質地堅硬如鋼板；③影像學檢查是確診金標準（胸部X線側位片證實港體翻轉180°，港體底部朝向前方，穿刺隔膜朝向后方[3]）。本組患者均通過前2種方法判斷，后經影像學檢查確診。港體翻轉處理步驟：①原地單純手法復位，即一手抵住港體一側側翼，一手翻動另一側側翼，使其翻轉180°；②囊袋內注射0.9%氯化鈉溶液后手法復位，以減輕港體和囊袋間摩擦力[10]；③原位切開復位，同時對港體作縫合固定。前2種方法均無法判斷港體復位的正確方向，但可根據復位后置針檢查結果作判斷：若回血通暢，提示管路形態良好，可繼續正常使用；若回血不通暢，提示管路扭結，即復位方向錯誤，則改朝反方向復位，直至回血通暢。本組患者多接受前2種手法復位，文獻報道中多采用切開復位[3，5，13]。本研究認為應優先采用無創方法復位。

根據上述可能影響港體翻轉的因素分析，本研究提出如下預防策略：①制作大小合適的囊袋，既可容納又能約束港體；②選擇高危患者行港體縫合固定，個別患者如皮下組織過剩或過度疏松，也可選擇將囊袋布置于胸肌筋膜下；③盡量在眾多品牌中選擇寬基底、凸緣設計、穩定性好的港體；④做好全面宣教和全程管理[15]，囑患者術側胸部活動度不宜過大、睡眠時盡量避免術側臥位等注意事項。

本研究存在局限性：回顧性研究決定了部分數據不齊全或無法追蹤、不同入路方式非隨機分配等固有缺陷；港體翻轉例數少，對比分析和港體翻轉相關危險因素欠缺說服力。

綜上所述，TIVAP植入術后港體翻轉發生率低，易于確診和復位，因此沒有必要常規縫合固定港體，但可選擇高危患者作縫合固定，同時建議采用寬基底、凸緣設計、穩定性好的港體。港體翻轉后一般無明顯臨床癥狀，幾乎在應用或維護時發現，因此護理人員應重視對此并發癥判斷并及時報告臨床醫師，并做好全面宣教工作。港體翻轉原因尚不完全明確，有待進一步研究探討。