前交通動脈瘤介入術(shù)中胼胝體下動脈保護(hù)與前交通動脈綜合征相關(guān)性研究

張清平，魏強(qiáng)國，李寶民，秦國強(qiáng)，談山峰，劉欣民，羅 杰，宋偉健，胡 深

前交通動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中占30%～37%[1]，通常與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）相關(guān)，其體積小（＜1.0 cm）時通常會破裂[2]。前交通動脈復(fù)合體（anterior communicating artery complex，ACoAC）具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，如解剖學(xué)變異、多穿支血管和毗鄰重要結(jié)構(gòu)。前交通動脈（ACoA）可能發(fā)出4支穿支血管，到達(dá)視交叉背側(cè)和視交叉上方區(qū)域，其中胼胝體下動脈（subcallosal artery，SCA）較粗大，主要供應(yīng)穹隆、胼胝體和透明隔，其閉塞可導(dǎo)致記憶力下降[3-5]。為進(jìn)一步明確前交通動脈瘤栓塞術(shù)對SCA影響及與記憶力下降的關(guān)系，本研究采用短期定向力-記憶力-注意力測試（short orientation-memoryconcentration test, SOMCT）[6]對38例前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療患者進(jìn)行評分，隨訪分析其相關(guān)性。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

2012年9月至2018年2月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院和深圳大學(xué)第六附屬醫(yī)院共收治顱內(nèi)動脈瘤患者515例，其中動脈瘤破裂伴SAH患者396例，接受血管內(nèi)介入治療患者158例。選取其中記錄SOMCT評分、各種并發(fā)癥較為完整并經(jīng)血管內(nèi)介入治療的前交通動脈瘤伴SAH患者38例（男22例，女16例），首發(fā)癥狀均為SAH，Hunt-Hess分級Ⅰ級15例、Ⅱ級23例。

1.1 影像學(xué)檢查

38例患者均接受全腦DSA造影，對單支供血ACoA患者，由術(shù)者壓迫對側(cè)頸動脈（壓頸）作同側(cè)頸內(nèi)動脈造影。SCA顯影情況由2位醫(yī)師審核完成。SCA顯影標(biāo)準(zhǔn)為正位片可見ACoAC上發(fā)出向前下走行血管影，側(cè)位片可見ACoAC發(fā)出向后下走行血管影。根據(jù)術(shù)前腦血管造影中SCA顯影與否，38例患者分為兩組，統(tǒng)計介入治療前后SOMCT評分，術(shù)后高熱、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2 介入手術(shù)

手術(shù)在全身麻醉、氣管插管、全身肝素化下進(jìn)行，常規(guī)全腦血管造影和責(zé)任血管三維旋轉(zhuǎn)造影檢測載瘤動脈管徑、動脈瘤和瘤頸大小，明確穿支血管分布和SCA顯影情況，選擇最佳工作作位，充分暴露瘤頸與載瘤動脈、穿支血管的關(guān)系。

1.3 隨訪評價指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個月至2年，分別于栓塞術(shù)前、術(shù)后即時、術(shù)后3 d、術(shù)后15 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進(jìn)行SOMCT評分。分別記錄術(shù)前、術(shù)后即時、術(shù)后6個月全腦血管造影SCA顯影情況。采用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，作統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

38例患者中接受單純彈簧圈栓塞23例，雙導(dǎo)管栓塞5例，支架導(dǎo)管輔助栓塞2例，支架輔助栓塞8例，手術(shù)過程影像見圖1。所有患者均獲SOMCT評分隨訪。術(shù)后6個月后復(fù)查全腦血管造影顯示動脈瘤治愈29例，瘤頸復(fù)發(fā)9例，支架輔助栓塞后治愈。術(shù)前SCA顯影組與不顯影組間性別、ACoA供血（單或雙側(cè)）、術(shù)前和術(shù)后3個月SOMCT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、術(shù)后高熱、術(shù)后水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后即刻、術(shù)后3 d、15 d、6個月SOMCT評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。重復(fù)測量設(shè)計資料方差分析顯示術(shù)前SCA顯影組SOMCT評分均高于術(shù)前不顯影組（F=9.96,P=0.003），見圖2。20例術(shù)前SCA顯影組患者治療后分為術(shù)后SCA不顯影組和顯影組，結(jié)果顯示ACoA供血（單或雙側(cè)）、術(shù)前SOMCT評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3、4。

3 討論

3.1 ACoAC和SCA解剖學(xué)特點

1923年Senior[7]報道ACoAC臨床解剖研究以來，諸多學(xué)者從ACoAC解剖和功能等方面展開研究。關(guān)于ACoAC構(gòu)成有兩種說法[3-5，8-12]：①ACoA、雙側(cè)大腦前動脈A1段、A2段及Heubner回返動脈（RAH）；②ACoA及雙側(cè)一小段A1段、A2段。正常ACoA為連接雙側(cè)Al段的一支短血管，70%位于視交叉上方，偶見于視交叉前方、側(cè)方和后方，其走行可位于前后位或斜位[12-13]，血管造影常于斜位像才清晰顯示，其形態(tài)變異多，外觀通常呈圓形、扁平形或三角形[13]。約60%為單ACoA、30%為雙ACoA、10%為三ACoA[8,13]。ACoA大小、形態(tài)與雙側(cè)A1段大小、形態(tài)關(guān)系密切。雙側(cè)A1段直徑差異較大時，ACoA斜行且直徑粗；雙側(cè)A1段直徑相當(dāng)，則ACoA橫行且直徑細(xì)小[13]。諸多學(xué)者對ACoA穿支進(jìn)行局部解剖研究，結(jié)果顯示ACoA發(fā)出穿支動脈3～7支不等，管徑多為0.05～0.25 mm，穿支大多自背側(cè)發(fā)出，小部分自腹側(cè)發(fā)出，背側(cè)分支分布于終板、下丘腦、旁嗅區(qū)、穹隆柱、胼胝體膝部，腹側(cè)分支分布于視交叉[3-5，8-13]。ACoA穿支分為3組[12]：①SCA，又稱胼胝體正中動脈，主要供應(yīng)胼胝體前下部、扣帶回、中隔及穹隆柱，其管徑一般較其它穿支血管略粗，平均為0.67 mm；②下丘腦動脈組，自ACoA后下發(fā)出，平均管徑為0.2 mm，供應(yīng)下丘腦前部和終板；③視交叉動脈組，管徑細(xì)小，走行于視交叉上方。

圖1 單支與雙側(cè)支供血前交通動脈瘤介入治療影像

表1 38例患者臨床資料

表2 38例患者不同時段SOMCT評分對比

圖2 38例患者不同時段SOMCT評分曲線圖

表3 20例術(shù)前SCA顯影患者術(shù)后臨床資料

表4 20例術(shù)前SCA顯影患者術(shù)后不同時段SOMCT評分對比

3.2 SCA顯影與術(shù)后高熱、水電解質(zhì)紊亂相關(guān)性

本組前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)后高熱26例，SCA顯影組與不顯影組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）；術(shù)后電解質(zhì)紊亂22例，SCA顯影組與不顯影組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。可見術(shù)前SCA顯影組有更高的術(shù)后電解質(zhì)紊亂、高熱發(fā)生率。分析其原因：①術(shù)前SCA顯影提示存在較為發(fā)達(dá)的ACoA穿支血管（胼胝體前部、穹隆柱和下丘腦區(qū)域主要供血動脈），穿支血管一旦受損，將出現(xiàn)嚴(yán)重的下丘腦反應(yīng)等術(shù)后并發(fā)癥，因此對術(shù)前SCA顯影良好患者，術(shù)中應(yīng)重視其保護(hù)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生；②SAH引起蛛網(wǎng)膜下腔積血，血液及其代謝毒物使得血管痙攣、閉塞，嚴(yán)重時導(dǎo)致胼胝體前部及下丘腦梗死；③術(shù)中彈簧圈和支架在血管內(nèi)操作可能引起穿支血管受損，甚至閉塞[14-15]。本研究為回顧性分析，剔除了部分重癥和資料不全患者，可能存在統(tǒng)計偏差，需要進(jìn)一步開展前瞻性隨機(jī)分組研究。

3.3 SCA顯影與SOMCT評分相關(guān)性

SOMCT是一簡易記憶力評分量表，前期研究提示對記憶能力評價客觀準(zhǔn)確[6]。一些SCA與記憶力障礙研究顯示，SCA閉塞會引起嚴(yán)重遺忘癥[16-18]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。前交通動脈瘤血管內(nèi)介入治療中發(fā)現(xiàn)所有10例伴有記憶力障礙患者SCA供血區(qū)域內(nèi)有梗死病灶，其中9例梗死病灶呈雙側(cè)，同時5例RAH區(qū)域內(nèi)有額外梗死病灶；MR研究顯示軸位和冠狀位MRI可見梗死的蝴蝶結(jié)樣外觀（表明與穹窿柱中梗死病灶相關(guān)的前連合雙側(cè)受累），軸位或矢狀位MR平面上沿大腦內(nèi)側(cè)方向可見一矢狀伸長梗死，涉及胼胝體前扣帶回、膝部，沿著S形矢狀伸長的血管分布[16-18]。本研究中術(shù)前SCA顯影組與不顯影組術(shù)后即刻、術(shù)后15 d、術(shù)后6個月SOMCT評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；時間重復(fù)檢測分析顯示術(shù)前SCA顯影組SOMCT評分均高于術(shù)前不顯影組（F=9.96，P=0.003）。本研究推測，前交通動脈瘤患者梗死模式與術(shù)后遺忘間有因果關(guān)系：術(shù)后SOMCT評分下降很可能由SCA供血區(qū)域低灌注或梗死引起，但隨著時間推移，SCA供血區(qū)域供血因SCA再通或其它血管供血開通而得到改善。

綜上所述，術(shù)前SCA顯影與術(shù)后SOMCT評分升高密切相關(guān)，患者易發(fā)生記憶力下降、高熱、水電解質(zhì)紊亂等ACoA并發(fā)癥。術(shù)中評估ACoAC穿支動脈并保護(hù)好，尤其是保護(hù)好SCA，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。為進(jìn)一步明確SCA與ACoA綜合征相關(guān)性，尚需在外科手術(shù)與介入治療、未破裂與破裂動脈瘤等分組前瞻性研究中進(jìn)一步明確。