醫院衛生技術評估在藥品管理中的應用現狀與發展思路

王慶 張蓉

摘 要 目的：為我國藥品的循證管理與評價體系的建立提供參考。方法：通過文獻研究與醫藥新政策解讀，追溯國內外醫院衛生技術評估的發展歷程及其在藥品管理中的應用，探討醫院衛生技術評估在我國醫院藥品管理中的發展前景。結果與結論：醫院衛生技術評估可對醫療技術的準入、使用等過程進行科學評價，從而優化醫院資源配置、保證醫療質量。國外已將醫院衛生技術評估用于協助醫院決策制定，而我國的醫院衛生技術評估尚在起步階段，與國際領先水平存在差距。醫院衛生技術評估作為能夠有效控制成本和提高質量的手段，應盡快應用到藥品管理評價體系中，努力探索合適的藥品評價模式（如大使模式、迷你-衛生技術評估模式、內部委員會模式、醫院衛生技術評估單元模式），加強藥品衛生技術評估人才培養，構建藥品衛生技術評估方法學（如迷你-衛生技術評估模式的評估工具包括概要，基本信息，一般方法，多結構的評估結果，討論、結論和推薦意見），加強重視程度并促進成果轉化，最終盡快探索出適合我國國情的發展道路，實現醫院藥品循證管理的目標。

關鍵詞 醫院衛生技術評估;藥品管理;合理用藥

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for establishing evidence-based pharmaceutical management and assessment system in China. METHODS： Through literature study and new medical policy interpretation， the development course of hospital-based health technology assessment （HB-HTA） and its application in pharmaceutical management at home and abroad were traced; the development prospect of HB-HTA in Chinas hospital drug management was discussed. RESULTS & CONCLUSIONS： The HB-HTA makes scientific evaluation on the process of access and use of medical technology， so as to optimize the allocation of hospital resources and ensure the quality of medical treatment. Foreign countries have used HB-HTA to assist the decision-making of hospitals. Chinas HB-HTA is still in its initial stage and lags behind the international leading level. As effective means for cost control and quality improvement， HB-HTA should be applied in drug management and assessment system as soon as possible; it is necessary to explore suitable drug assessment mode （i.g. ambassaclor mode， Mini-HTA mode， internal committee mode，? HB-HTA unit mode）， strengthen HTA personnel training， establish HTA methodology （such as Mini-HTA mode assessment tool included outline， general information， general methods， multi-structure evaluation results， discussion， conclusions and recommendations）， pay more attention to it and promote the transformation of achievements.

KEYWORDS? ?Hospital-based health technology assessment; Pharmaceutical management; Rational drug use

衛生技術評估（Health technology assessment，HTA）即對衛生技術（藥品、設備、耗材、診治程序或醫療服務項目）的安全性、有效性、經濟性、社會法律倫理適宜性進行的綜合評價，以支持醫藥技術監管、配置、采購、定價、合理應用和支付決策，為衛生決策者提供循證依據[1]。醫院衛生技術評估（Hospital-based HTA，HB-HTA）即在醫院環境中開展HTA，根據各醫院實際情況建立運行模式，對醫院技術在引入、使用、調整環節進行系統評價，為醫院管理層提供決策依據[2]。藥品是醫療體系的重要衛生技術之一，也是醫院管理的重點環節。在公立醫院藥品“零加成”的背景下，HB-HTA能幫助醫院基于循證證據作出符合本院情況的藥品采購和使用決策，從而促進藥物合理使用、緩解醫保經費壓力。因此，利用HB-HTA進行藥品管理與評價十分必要。本文以“Health technology assessment”“Hospital-based HTA”“衛生技術評估”“醫院衛生技術評估”等為關鍵詞檢索PubMed、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普網、國家衛生健康委員會官方網站等，檢索時限為各數據庫建立之日起至2019年8月，通過回顧國內外文獻資料，了解HB-HTA的發展歷程及其在藥品管理中的應用，同時結合國內醫藥新政，探討HB-HTA在醫院藥品管理中的應用現狀與發展趨勢，為建立基于HB-HTA的醫院藥品管理與評價體系提供思路與參考，以期加強合理用藥、提高藥物療效、促進藥品相關的循證決策轉化。

1 HB-HTA的發展歷程

HTA起源于20世紀70年代的美國，作為衛生政策和管理決策的基礎工具和方法，已成為發達國家衛生決策的基礎[3]，被廣泛應用于臨床指南制定、醫療保險政策、藥品價格談判、新技術準入等領域。? 我國HTA起步較晚，但隨著政府及社會各界對HTA重要性的認知不斷增強，國家政策支持也不斷加強。2016年國家衛生健康委員會發布《關于全面推進衛生與健康科技創新的指導意見》[4]，明確提出要建立HTA體系和國家級衛生健康技術評估中心;2017年以來，HTA已初步應用于我國醫保的乙類藥物目錄調整、國家高值醫用耗材談判、創新藥品價格談判等方面[5];復旦大學、北京大學等先后成立了HTA研究機構，對HTA進行嘗試與探索，部分成果也實現了政策轉化，但與歐美及亞洲發達國家相比仍存在較大差距[6]。2018年9月30日，國家藥物和衛生技術綜合評估中心正式成立[7];2018年10月26日，首屆中國HTA大會在北京召開，從國家層面進一步推動了我國HTA的發展。

與HTA不同，HB-HTA服務于各醫院的衛生管理決策，評估過程需基于醫院實際情況并且有嚴格的時限要求。1982年，巴黎醫院嘗試將HTA 理念在醫院環境中應用 ，并用以支持醫院管理決策，這項探索標志著世界HB-HTA模式的開啟[2];2001年，意大利、加拿大成立HB-HTA部門;2006年，國際HTA協會成立HB-HTA亞組，以發展HB-HTA流程與方法學;2012年，歐盟正式在歐洲全面開展HB-HTA專項研究[8]，以開發HB-HTA指南與工具包，提高HB-HTA的研究質量及效率。2014年，國際HB-HTA亞組對其成員單位的調查顯示[9]，HB-HTA最常評估的項目是新醫用耗材和醫療設備在本機構的準入和使用。目前國際HB-HTA實踐正在嘗試與國家和地方HTA開展合作以實現資源整合[2]。我國HB-HTA近10年才開始發展，2005年，夏蕾等[10]首次報道了HTA在我國醫院管理中的應用價值，標志著我國HB-HTA概念開始萌芽。在隨后的發展過程中，早期HB-HTA應用于醫院高價設備的引入，隨后陸續有醫院將HB-HTA應用于臨床實踐和設備管理，并結合各醫院情況探索HB-HTA的開展模式，如江蘇省人民醫院以科研模式探索HB-THA的應用，上海市第六人民醫院[11]、內蒙古自治區人民醫院[12]、四川大學華西醫院[13]等從設備與耗材引進為切入點開展HB-HTA，北京朝陽醫院[2]將HB-HTA運用到醫院運營成本管理研究中，北京大學第三醫院[1]以藥物評價為主題開展HTA相關研究。2018年3月，國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心確定中日友好醫院等7家醫療機構為我國HB-HTA第一批試點醫院，2019年3月啟動第二批試點項目，試點醫院擴大到12家，以期進一步探索適合中國國情的HB- HTA模式[14]。

2 HB-HTA在醫院藥品管理中的應用

HB-HTA可應用于醫院運營的各個環節，然而既往HB-HTA并未普遍開展藥品評估，主要因為多數國家的藥品目錄、定價和報銷等政策由國家制定[15]。但隨著藥物研發技術的飛躍、創新藥品的大量涌現，醫院作為藥品應用和管理的第一線，利用HB-HTA這個科學決策工具對藥品進行管理尤為重要。近年來，HB-HTA開始關注醫院的藥品處方集更新和評估，如意大利Agostino Gemelli大學醫院藥品和技術委員會于2014年評估了18種藥品，并對其采購情況進行分析[16]。阿根廷一項10年的 HB-HTA 實踐評估產出18份HTA報告和11項指南，在第一項住院兒童白蛋白使用指南實施后，白蛋白和免疫球蛋白的當年成本分別降低了50%和10%，為該醫院節省成本10萬美元[16]。

我國政策也鼓勵將HB-HTA作為工具應用到藥品管理中來。2018年9月30日，國家衛生健康委員會正式成立國家藥物和衛生技術綜合評估中心，負責組織、協調、推動我國藥物和HTA項目實施。2019年4月9日，國家衛生健康委員會發布《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》[17]，提出“新一輪黨和國家機構改革將開展藥品使用監測和臨床綜合評價確定為衛生健康部門的法定職責” “鼓勵醫療機構等充分運用HTA方法及藥品常規檢測工具，對藥品臨床使用的安全性、有效性、經濟性等開展綜合評價，并將評價結果作為本單位藥品采購目錄制定、藥品臨床合理使用、提供藥學服務、控制不合理藥品費用支出等的重要依據”。國家政策為HB-HTA在醫院藥品管理中的應用提供了引導和支持。目前已有部分機構開展藥物HTA用于支持醫院或國家部分決策，并已取得一定成果。如首都醫科大學宣武醫院藥劑科開展對達托霉素的HB-HTA研究[18]，為醫院藥物遴選提供參考;北京大學醫學部藥物評價中心在國內率先對1，6-二磷酸果糖[19]、沙格列汀[20]、氟維司群[21]等20多個藥品進行HB-HTA研究，并用于國家醫保藥品目錄的決策支持（8個藥品新增列入，另5個藥品談判成功）;同時，主持制定了國內首部藥物快速建議指南——《基于腸促胰素治療藥物臨床應用的快速建議指南》[22]。

3 HB-HTA在醫院藥品管理中的發展思路

在當今社會創新藥不斷涌現，我國藥品“零加成”的實行[23]、醫療保險資金壓力增加[24]、按病種付費[25]等改革背景下，醫院作為藥品采購與使用過程管理的主體，需要在保證醫療質量的同時控制成本，加強藥品資源配置及合理使用。HB-HTA作為能夠有效控制成本和提高質量的手段，將其應用到藥品管理評價體系中，作為藥品準入、使用、異常情況、績效、調整等過程的決策依據，實現對藥品全周期的科學管理，對醫院藥品進行科學管理與決策意義深遠。

3.1 探索合適的藥品評價模式

2008年，HTA國際科學和專業協會對國際HB-HTA模式進行分類[9]：（1）大使模式，其行動重點為臨床實踐，由相應學科的臨床醫師擔任意見領袖，向醫院傳達來自國家/地區HTA機構的推薦意見;（2）迷你-HTA（Mini- HTA）模式，其行動重點為管理決策制訂，尤其適合醫院的快速評估，主要從基本情況、技術層面、患者層面、醫院層面和經濟層面5個方面進行調查表填寫與評估;（3）內部委員會模式，其行動重點為臨床實踐，即由醫院內部多學科團隊（非專職HTA工作人員）對衛生技術的有關證據進行分析;（4）HB-HTA單元模式，其行動重點為管理決策制訂，即在醫療機構內部設立專職HB-HTA部門進行日常工作。2019年，國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心對我國30家醫院進行了調研[26]，結果顯示，參與調研的醫院均在形式上建立了HTA制度，主要包括內部委員會模式和 Mini-HTA模式。但由于目前可供參考的HB-HTA指南、手冊、工具包等均來自國外經驗，而與我國醫院的管理與發展模式存在較大差別，故仍需大量實踐來探索符合我國衛生體制以及醫院實際情況的HB-HTA藥品評價模式。例如，教學醫院可依托所屬大學為設立專職HB-HTA部門，為各附屬醫院提供服務;綜合醫院可選擇內部委員會模式，依靠院內多學科團隊開展HB-HTA;專科醫院病種、藥品類別較為集中，成立內部委員會或HB-HTA單元均可;中小規模醫療機構如社區醫院等，如無條件成立專職HB-HTA部門，可聯合所屬醫聯體中有條件的上級醫院開展HB- HTA工作。當然，各醫療機構均可選擇相對易行的Mini-HTA模式，通過調查問卷的填寫與分析開展HB-HTA。

3.2 加強藥品HTA人才培養

醫院對于藥品HTA有著巨大需求，而國內HB-HTA相關學科人才的不足在一定程度成為了制約HB-HTA發展的瓶頸[26]。加強醫院內部藥品HTA人才的培訓，對于HB-HTA的發展至關重要。為解決HB-HTA人員受專業、能力限制的難題，短期內可通過舉行集中培訓來提高醫院HTA的能力，例如北京大學醫學部藥物評價中心開展的“快速衛生技術評估與醫院新藥遴選培訓班”[27-28];長期而言，可從學位教育上加強HB-HTA的綜合能力，如開設HTA專業學位教育，課程大綱可囊括衛生經濟學、藥物經濟學、生物統計學、流行病學、公共衛生管理等相關內容。

3.3 構建藥品HTA方法學

目前HTA方法研究[24]主要涉及以下幾個方面：（1）快速評估：? 即根據醫院需求，針對需要緊急決策的問題，簡化系統評價步驟，獲取當前最佳證據并快速合成證據以滿足決策者需求的方法，通常評估時限小于1個月。由于其評估時間短、時效性強，逐漸被用于醫院管理層的快速決策，如醫院的新藥遴選與準入;（2）系統評價：通常針對具體的臨床使用問題進行全面的數據庫檢索，評估時限通常為6個月～2年;（3）傳統評估：通常針對需決策的重大衛生技術進行全面評估，耗時長，評估時限通常為1～2年。

由于醫院決策具有很強的時效性，在緊急情況中需要作出及時決策，或情況不緊急但由于HTA的時間過長而失去評估意義。傳統HTA和系統評價耗時較長，很難為快速決策提供證據支持，因此衛生評估質量和決策效率的平衡是評估方法需要重點考慮的問題。醫院藥學部門可嘗試先從快速評估入手開展HB-THA，為藥品的準入、使用過程監管提供循證依據，滿足決策者的決策需求;在時間充足的情況下再開展系統評價。可結合歐盟AdHop HTA工具包[29]中的方法對醫院自主采購的藥品進行探索評估，? 以其中Mini-HTA方法為例，該評估工具由5個部分內容構成：（1）概要，包括說明為何對此藥品開展HTA，該藥品的安全性、有效性、經濟性，與院內同類品規進行比較的結果及評估建議等;（2）基本信息，包括評估發起者、報告撰寫者、是否存在利益相關方等;（3）一般方法，包括文獻檢索情況，納入分析的信息、數據、研究質量等;（4）多結構的HTA評估結果，包括藥品的臨床有效性、安全性、經濟性，藥品的患者使用感受、對醫院是否有戰略層面價值等;（5）討論、結論和推薦意見。通過上述評估分析形成HB-HTA報告，以對醫院藥品的引入、合理使用、調出提供依據。由于我國各醫院管理模式及組織機構與國外存在差異，需在實踐中逐漸建立“本土化”評估模式和方法，形成適合各醫院實際情況的藥品評價標準與操作指南。

3.4 加強重視程度，促進成果轉化

雖然HB-HTA在我國已具備一定的推廣基礎，但在藥品管理方面仍需要提高醫院管理者“基于證據進行科學決策”的概念，加強對HB-HTA工具應用的重視。藥品引進方面，HB-HTA能幫助醫院收集遴選證據支持、制定合理的藥品目錄、成為藥事會的職能輔助工具;藥品使用過程中，HB-HTA能對醫院目錄內藥品進行過程監管，藥學部門通過每月處方專項點評、藥品使用金額排名等手段發現藥品異常使用情況，利用快速評估方法[24]對其進行分析。該分析流程包括：（1）明確待評估藥品的問題及評估目的;（2）制訂計劃書;（3）文獻檢索;（4）數據提取和方法學評價;（5）證據形成與分析;（6）報告撰寫;（7）結論推廣及反饋后再評價。醫保目錄調整方面，HB-HTA可結合藥品的安全性、有效性、經濟性、可及性，為醫院藥品目錄的動態調整提供最新依據。醫院決策層對HB-HTA的重視與認可，對促進評估成果向決策轉化至關重要。

4 結語

隨著新醫改的不斷推進、創新藥物的迅速發展，新藥的臨床試驗與引進已從以往的“重審批”轉化為“重監管”，醫院作為新藥應用的一線機構、藥物使用與監管的責任主體，需要對新藥進行準入、使用過程、療效反饋等評估。同時，藥品加成的取消、醫保支付模式的改革，要求醫院在藥品管理中既保證服務質量又加強成本控制。因此，醫院藥品管理對HB-HTA有著巨大需求。HB-HTA的開展有助于醫院對準入藥品進行科學遴選;對在院藥品進行定期評估，以掌握藥物實際臨床治療效果，幫助制定科學合理的治療方案;對用量異常的藥品進行動態評估，控制不合理藥品費用增長，協助醫院進行循證監管，為藥品動態調整提供證據支持。雖然目前我國HB-HTA在藥品中的實踐應用還處于萌芽階段，實現HB-HTA在醫院藥品相關決策中的普遍應用還需要大量工作鋪墊，但基于HB-HTA的醫院藥品管理體系并通過充分借鑒國際經驗，總結適合國情的本土化實踐心得，也有望盡快探索出適合我國國情的發展道路，實現醫院藥品循證管理的目標。

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（收稿日期：2019-09-23 修回日期：2020-01-13）

（編輯：劉明偉）