胺碘酮聯合纈沙坦對陣發性心房顫動患者心功能及血流動力學指標的影響

胡 梅

心房顫動（以下簡稱房顫）是最常見的心律失常，也是風濕性二尖瓣狹窄患者的常見并發癥。有研究表明，65%~80%的風濕性心臟病患者合并心房顫動［1］，且隨著患者年齡的增長，房顫發生率越來越高［2］。房顫會引起心悸，導致患者活動耐受性下降、生活質量減退，嚴重者還會導致心力衰竭、血栓栓塞等并發癥，危害患者的生命［3］。藥物治療是房顫的主要治療方式。胺碘酮作為臨床常用抗心律失常藥物，可以使房顫有效轉復為竇性心律，在臨床上應用廣泛［4］。近年來，研究發現胺碘酮與纈沙坦聯合治療房顫可發揮協同作用，相比胺碘酮單藥治療具有更好的效果［5］。有研究指出，在聯合治療時，小劑量的胺碘酮維持劑量與常規維持劑量療效相當且不良反應更少［6］。為進一步探討不同維持劑量胺碘酮聯合纈沙坦對陣發性房顫的治療作用，該研究從心功能和血流動力學指標的角度進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年5月筆者所在醫院收治的風濕性二尖瓣狹窄并發陣發性房顫患者130例。納入標準：（1）符合風濕性二尖瓣狹窄的診斷標準［7］；（2）符合陣發性房顫的診斷標準［8，9］，至少 2 次以上心電圖證實；（3）患者 NYHA心功能分級Ⅰ~Ⅲ級；（4）患者服藥依從性良好。排除標準：（1）其他病因導致的陣發性房顫；（2）有胺碘酮、纈沙坦藥物使用禁忌證；（3）合并高血壓、高血脂等慢性心血管疾病；（4）合并甲亢、惡性腫瘤、精神障礙等。該研究經醫院倫理委員會批準，患者充分理解本研究并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將130例患者分為觀察組和對照組各65例。觀察組男37例，女28例；年齡40~76歲，平均（58.43±7.30）歲；左房內徑（35.22±2.03） mm；心功能分級Ⅰ級17例，Ⅱ級35例，Ⅲ級13例。對照組男40 例，女 25 例；年齡 43~70 歲，平均（56.67±8.12）歲；左房內徑（34.68±1.74）mm；心功能分級Ⅰ級 22例，Ⅱ級27例，Ⅲ級16例。兩組患者的一般資料具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均接受心臟瓣膜置換術，進行常規強心（強心苷類、β受體激動劑等）、利尿（氫氯噻嗪、螺內酯等）、抗凝（阿司匹林、依諾肝素等）、抗感染治療。兩組患者均采用胺碘酮聯合纈沙坦進行抗心律失常治療。鹽酸胺碘酮片（信誼）：上海信宜九福藥業有限公司，國藥準字H31021872，規格0.2 g。纈沙坦膠囊（代文）：北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規格80 mg。對照組患者采用大劑量胺碘酮聯合纈沙坦治療，胺碘酮起始劑量為0.6 g/d，口服1周，以后維持劑量為0.2 g/d，持續用藥12個月；纈沙坦起始劑量為40 mg/d，口服3 d后無低血壓不良反應患者可耐受時，維持劑量為80 mg/d，持續用藥12個月。觀察組患者采用小劑量胺碘酮聯合纈沙坦治療，胺碘酮起始劑量為0.6 g/d，口服1周，劑量降至0.2 g/d口服1個月，以后維持劑量0.1 g/d，持續用藥12個月；纈沙坦用藥劑量同對照組，均持續用藥1年。

1.3 觀察指標 （1）觀察患者治療 1 d、2 d、3d、3d的竇性心律轉復率。 （2）觀察患者治療 1、3、6、12 個月的竇性心律維持率。（3）觀察患者心功能指標：抽血檢測B型利鈉肽（BNP）水平，6 min步行實驗評定患者的6 min步行距離。（4）血流動力學指標：采用無創血流動力學檢測儀測定外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數（SVRI）、心排血量（CO）、心臟指數（CI）、每搏輸出量（SV）、每搏指數（SI）、左室射血時間（LVET）、左室射血分數（LVEF）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行統計分析。計量資料以（x±s）描述，采用t檢驗。計數資料以例和百分比（%）描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療1 d、2 d、3 d、6 d的竇性心律轉復率比較 治療1 d、2 d、3 d，兩組患者的竇性心律轉復率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組和觀察組治療6 d后，所有患者均恢復為竇性心律。見表1。

表1 兩組患者治療1d、2d、3d、6d的竇性心律轉復率比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療1、3、6、12個月的竇性心律維持率比較 治療1個月，觀察組的竇性心律維持率為93.84%，與對照組的90.77%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療 3 個月、6 個月、12 個月，觀察組的竇性心律維持率分別為92.31%、86.15%和76.92%，均高于對照組的80.00%、70.77%和60.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療1、3、6、12個月的竇性心律維持率比較［例（%）］

2.3 兩組患者的心功能比較 治療前，兩組患者的BNP水平、6 min步行距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的BNP水平低于對照組，6 min步行距離大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 兩組患者的血流動力學指標比較 治療前，兩組患者的血流動力學指標 SVR、SVRI、CO、CI、SV、SI、LVET、LVEF比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。治療后，兩組的SVR和SVRI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的 CO、CI、SV、SI、LVET、LVEF均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 藥物不良反應 觀察組發生不良反應5例（7.69%），其中心動過緩2例，胃腸道反應3例。對照組發生不良反應13例（20.00%），其中心動過緩5例，甲狀腺功能減退1例，胃腸道反應7例。兩組不良反應比較，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.127，P=0.042）。

3 討論

心房顫動是心臟疾病中最常見的類型之一，常發生于風濕性心臟瓣膜病、高血壓心臟病、冠心病患者中，通常由飲酒、精神緊張、水電解質平衡紊亂、嚴重感染等因素誘發［10］。對于新發的房顫最需要采取的措施是立刻進行轉復，首選抗心律失常的藥物，一般在7 d內可使患者恢復竇性心律。之后患者需長期口服抗心律失常藥物，控制心率，預防房顫再次復發，對于患者預后也尤為重要。

表3 兩組患者心功能指標比較（x±s）

表4 兩組患者的血流動力學指標比較（x±s）

胺碘酮作為臨床常見房顫治療藥物，具有抗心律失常及抗心絞痛作用［11］。該藥可延長心臟纖維動作電位Ⅲ相時程，延長心肌的動作電位及有效不應期，消除折返激動，降低竇房結自律性，減慢竇房、房內和結區傳導，延長不應期，降低心房、結區和心室的心肌興奮性，使患者心律失常轉復為竇性心律。該藥還能降低外周阻力，減慢心率，減少心肌攝氧量，其具有非競爭性α和β腎上腺素能的拮抗作用，直接作用于心肌動脈平滑肌以增加冠狀動脈輸出量，無負性肌力作用。劉曉琦等［12］的薈萃分析研究表明，胺碘酮治療房顫的臨床療效和安全性均較好。

纈沙坦作為常見抗高血壓藥物，屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與心肌細胞膜上的AT1受體結合、耦聯細胞上的G蛋白結合，使受損心肌恢復，保護心臟功能。多項研究發現［13，14］，纈沙坦對于心肌收縮和心率無影響，應用于非高血壓患者無降壓作用。纈沙坦與胺碘酮聯合應用，可發揮協同作用。 楊翠兵［15］和王桂萍等［16］研究表明，兩者聯合治療陣發性心房顫動，具有較好的竇性心律轉復和維持作用。

多項研究表明［17，18］，長期服用胺碘酮的不良反應較多，常見不良反應為甲亢、心動過緩，偶爾會引起神經系統病變、間質性肺炎。李平等［6］研究指出，小劑量的胺碘酮維持劑量相比常規維持劑量療效相當且不良反應更少。該研究比較兩種不同維持劑量胺碘酮聯合纈沙坦的臨床療效，探討其對于患者心功能和血流動力學指標的影響。結果顯示，治療1 d、2 d、3 d，兩組患者的竇性心律轉復率比較無統計學差異，且均在6 d內使患者竇性心律轉復。但比較長期竇性心律維持率可見，治療3個月、6個月、12個月，觀察組的竇性心律維持率92.31%、86.15%和 76.92%均高于對照組的 80.00%、70.77%和60.00%。比較兩組患者的不良反應發生率，觀察組不良反應發生率7.69%低于對照組20.00%。以上說明，調整胺碘酮維持劑量，不僅可以減少藥物不良反應，兩者竇性心律轉復的效果相當，且小劑量胺碘酮長期維持竇性心律的效果更好。馮智娟等［19］研究對119例持續性房顫患者應用不同劑量胺碘酮聯合纈沙坦治療，結果發現小劑量胺碘酮患者NT-proBNP水平低于大劑量胺碘酮患者，且左心房內徑、左心室舒張末期容量、左心室收縮末期內徑均較低。

BNP是心臟分泌的利尿鈉肽之一，具有調節血壓和血容量的自穩平衡的作用，也是臨床上評定患者心功能的常用指標。6 min步行距離反應患者心肺功能狀態，在房顫患者的預后判斷中具有重要作用。該研究比較兩種不同維持劑量胺碘酮聯合纈沙坦對心功能的影響，結果顯示，治療12個月后，觀察組患者的BNP水平低于對照組，6 min步行距離大于對照組，說明小劑量胺碘酮改善心功能的作用更好。由于房顫患者通常存在血流動力學改變，監測患者的血流動力學指標可以在一定程度上判斷房顫藥物治療的效果。該研究結果顯示，兩組患者的外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數（SVRI）均有明顯下降，提示藥物治療的作用顯著。觀察組的心排血量 （CO）、心臟指數 （CI）、每搏輸出量（SV）、每搏指數（SI）、左室射血時間（LVET）、左室射血分數（LVEF）均大于對照組，說明長期服用小劑量胺碘酮聯合纈沙坦改善血流動力學的作用更明顯。

綜上所述，胺碘酮聯合纈沙坦治療陣發性房顫效果顯著，小劑量胺碘酮更能長期維持竇性心律，改善心功能和血流動力學，不良反應較少，可供臨床用藥借鑒。由于本研究僅觀察患者治療12個月的效果，在后續可以進行長期隨訪，為此類研究提供更多的證據支持。