某院2012年—2019年嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布及耐藥率變遷＊

屈小微，張 毅

嗜麥芽窄食單胞菌 （Stenotrophomonasmaltophilia，SMA）是一種人類重要的條件致病菌，其廣泛存在于水、土壤及動物體內。近幾年來，由于臨床上各種激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑及氣管插管等各種有創操作的普遍應用，使得該菌的分離率逐年上升，因該菌對多種抗生素耐藥，因而給臨床治療帶來很大困難，并且該菌逐漸成為院內感染重要病原菌之一［1，2］。該研究通過對筆者所在醫院2012年—2019年嗜麥芽窄食單胞菌感染患者進行回顧性分析，為了解該菌的分布特征及進一步指導臨床患者合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2012年—2019年中國醫科大學附屬盛京醫院各臨床科室送檢標本中分離出的嗜麥芽窄食單胞菌，并剔除同一患者相同部位的重復菌株。菌株來源包括呼吸道標本（痰液、肺泡灌洗液、纖支鏡洗液）、血液、尿液、胃液、胸腹腔引流液、膽汁及分泌物等。

1.2 菌株分離、培養與鑒定 所有菌株均采用梅里埃Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定儀及其配套細菌鑒定卡系統進行鑒定，標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板，置于37℃過夜培養，菌株分離、培養均參照《全國臨床檢驗操作規程》的要求進行。

1.3 藥敏試驗 細菌藥敏試驗采用藥敏測試儀及配套的藥敏（MIC）復合板通過紙片擴散法（K-B）進行。藥敏結果判定按美國臨床實驗標準化委員會（CLSI）微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準進行判斷。

1.4 統計學分析 采用Whonet 5.6軟件及Excel 2019收集整理數據，耐藥率間的比較用SPSS 22.0統計軟件，用χ2檢驗對結果進行統計學分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌標本分布 該研究共分離到嗜麥芽窄食單胞菌665株，其中下呼吸道標本（包括痰液、胸水、肺泡灌洗液）分布最多，占比高達66.676%，其次依次為血液、引流液、尿液、分泌物、Bile膽汁等標本，所占比例依次為 9.173%、8.271%、5.714%、3.759%、1.654%，見表 1。

2.2 病原菌臨床科室分布 665株嗜麥芽窄食單胞菌主要分布于筆者所在醫院重癥監護病房（113，16.992%）、新生兒內科病房（108，16.241%）、呼吸內科病房 （96，14.436%）、普通外科病房（62，9.323%）、小兒病房（62，9.323%）、神經外科病房（38，5.714%）血液內科病房（37，5.564%）、康復科病房，（20，3.008%）、骨科病房（18，2.707%）等科室，嗜麥芽窄食單胞菌感染科室來源分布及構成比見表2。

2.3 嗜麥芽窄食單胞菌藥敏實驗結果 對665株嗜麥芽窄食單胞菌進行藥敏試驗，結果顯示，對米諾環素和復方新諾明耐藥率較低，總耐藥率分別為7.678%和7.813%，對替卡西林/克拉維酸和頭孢他啶耐藥率較高，總耐藥率分別為69.141%和67.780%，將2012年藥敏結果設為對照組，分別將2013年—2019年藥敏結果與其進行χ2檢驗，通過比較每年耐藥率發現，2018及2019年較2012年左氧氟沙星耐藥呈現逐年增加的趨勢（P<0.01），各種藥物對嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥情況見表3。與2012年相比各年份左氧氟沙星耐藥率變遷情況見表4。

表1 嗜麥芽窄食單胞菌在不同標本中的分布

表2 嗜麥芽窄食單胞菌科室來源分布構成比

3 討論

SMA是臨床感染中常見的一種非發酵菌，主要分布于自然界中，可從河水、自來水及污水中檢出，也常分布于人的口咽部、痰液及糞便中，其檢出率僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。隨著近幾年廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛和大劑量應用，SMA所致的院內感染呈上升趨勢，且其耐藥性不斷增加，目前已成為院內感染中高發病率和高死亡率的致病菌。據中國CHINET細菌耐藥性監測數據顯示，SMA在所有非發酵革蘭陰性桿菌菌株中所占比例為11.9%，僅次于鮑曼不動桿菌屬和銅綠假單胞菌，而居于第 3 位［3，4］。 有研究表明 SMA 是醫院獲得性感染的重要條件致病菌，同樣也是導致重癥監護室發生感染及呼吸系統相關性肺炎的常見病因，特殊情況下該菌亦可致眼內炎、心內膜炎及腦膜炎［5］。

表3 665株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗情況（%）

表4 與2012年相比各年份左氧氟沙星耐藥率變遷情況

通過該研究發現，筆者所在醫院SMA標本來源主要為下呼吸道，可能與該菌是呼吸道定植菌，呼吸機的使用、氣管插管及氣管切開等侵入性操作使得呼吸道黏膜屏障破壞，同時呼吸機管路潮濕，適合該菌生長，兩者共同作用使得該菌感染機會大大增加［6-8］。從SMA在臨床的分布情況看，主要分布于重癥監護病房，其原因可能是重癥監護病房的患者自身抵抗力較低，常常合并嚴重的基礎疾病，住院時間長，且多數患者有侵入性操作及廣譜抗菌藥物的大量使用等種種因素，使得SMA入侵概率增大，這與相關文獻報道相同［9，10］。其次分布在新生兒內科病房，其可能的原因是新生兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟，易受病原菌侵襲或加重其原有感染，而且患病較重的新生兒經口喂養很難實現，需要一定的腸外營養等有創操作，使得其成為院內感染易感人群。有研究表明，SMA在常見非發酵菌株中被檢出率呈現逐年遞增的趨勢，由于SMA具有耐藥性強、致病力弱的特點，其檢出率和耐藥性需要我們嚴密監測。特別是在筆者所在醫院ICU、新生兒內科這類耐藥率高的病房，應采取嚴格及有效的感染控制措施，控制感染的源頭，切斷傳播途徑，防止SMA耐藥率增加及在醫院病區中傳播。

針對SMA的耐藥機制，相關研究表明，SMA可產生L1-內酰胺酶和L2-內酰胺酶，前者主要針對碳青霉烯類藥物，后者主要水解頭孢菌素類抗生素，因而表現對抗生素耐藥的特點［11，12］。 其次 SMA本身具有外排系統，且膜的通透性易發生變異，從而增加了其耐藥性［13］。該項研究表明，SMA對替卡西林/克拉維酸，頭孢他啶，氯霉素耐藥率較高分別為69.141%，67.780%，64.596%，國內有很多研究結果與該研究結果類似，楊子林等［14］研究表明SMA對氯霉素、頭孢他啶及替卡西林/克拉維酸耐藥率分別為66%、55%和 49%；謝朝云等［15］對 ICU 與非ICU患者耐藥情況分析發現，SMA對克拉維酸和頭孢他啶耐藥率均較高，分別為81%和75%。也有研究與該研究結果不同，黃迎峰等［16］研究結果顯示，SMA對替卡西林/克拉維酸的耐藥率低至12%，其可能的原因是地區差異、抗生素的種類及患者來源不同。對左氧氟沙星，復方新諾明，米諾環素的耐藥率較低，分別為19.231%，7.678%，7.813%，這與張欣及劉志鵬等［17，18］研究結果類似。從耐藥性變遷結果看，左氧氟沙星耐藥率呈現逐年遞增的趨勢，但其耐藥率較其他抗生素仍較低，所以臨床工作中更應該嚴格依據藥敏結果使用抗生素，合理用藥，避免其耐藥率繼續增加。該項研究結果提示筆者所在醫院目前針對SMA感染，可經驗性應用復方新諾明，米諾環素，避免應用替卡西林/克拉維酸，頭孢他啶，氯霉素等耐藥率高的藥物。

綜上所述，為控制SMA院內感染增加的趨勢，作為臨床工作者，應該樹立無菌意識，嚴格執行無菌流程，根據藥敏結果用藥，避免濫用抗生素導致耐藥細菌的繁殖，同時做到微創診療，盡量縮短患者的住院時間，合理用藥來控制SMA院內感染。