個(gè)案管理師的清華長(zhǎng)庚實(shí)踐

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院踐行的個(gè)案管理師醫(yī)療模式，是為了讓醫(yī)療服務(wù)更連續(xù)，更加確保醫(yī)療成效并凸顯醫(yī)療價(jià)值。

十月底，在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的糖尿病個(gè)案管理師門診，記者親歷了數(shù)位患者的問(wèn)診過(guò)程。一位來(lái)自8公里外北七家鎮(zhèn)的老年男性糖尿病患者，因主診醫(yī)師當(dāng)天下午未出診而來(lái)詢問(wèn)用藥方案調(diào)整后出現(xiàn)胃腸、血壓等方面的不良反應(yīng)。

個(gè)案管理師李彩宏耐心傾聽(tīng)并予以了解釋，對(duì)他感興趣的其他相關(guān)問(wèn)題也進(jìn)行了解答，并推薦患者到消化內(nèi)科門診對(duì)以往病史進(jìn)行綜合評(píng)估。此次問(wèn)詢歷時(shí)近10分鐘，患者表示“收獲很大”！

凸顯醫(yī)療品質(zhì)“管要管得有價(jià)值”

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院總執(zhí)行長(zhǎng)周碧琴女士在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者采訪中強(qiáng)調(diào)，個(gè)案管理師是臺(tái)灣長(zhǎng)庚體系內(nèi)已經(jīng)踐行十多年的成熟模式，在大陸地區(qū)強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院功能定位回歸、“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施等政策背景下，個(gè)案管理師將有助于夯實(shí)全方位醫(yī)療服務(wù)鏈條，彌補(bǔ)傳統(tǒng)診療模式中容易產(chǎn)生的碎片及不夠銜接的地方，“相關(guān)效應(yīng)早在上世紀(jì)已經(jīng)由美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)明確。”

周碧琴進(jìn)而介紹，1988年，美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將“個(gè)案管理”的目標(biāo)明確為三大方面：確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與連續(xù)性；減少分裂和碎片化；提升患者生活質(zhì)量、讓費(fèi)用可負(fù)擔(dān)。2005年，她本人即在臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院體系內(nèi)首創(chuàng)癌癥中心個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)，并對(duì)崗位任職能力、工作職責(zé)等予以明晰，個(gè)案管理師此后在其他各專科廣泛設(shè)置，且運(yùn)行模式日臻成熟。

在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，個(gè)案管理師在2015年醫(yī)院正式開(kāi)業(yè)后不久即開(kāi)始設(shè)立、履職，“到2016年，在糖尿病、兒童哮喘、肝膽腫瘤三個(gè)科室已運(yùn)行順暢。”周碧琴告訴記者，至2019年，醫(yī)院已經(jīng)圍繞心血管疾病、乳腺癌等近10個(gè)專科專病建立了一支13人專職的個(gè)案管理師隊(duì)伍，“他們均為具備N3職級(jí)（僅次于護(hù)士長(zhǎng)）的高年資護(hù)士，有志從事個(gè)案管理師并經(jīng)‘優(yōu)中選優(yōu)’后，歷經(jīng)3個(gè)月的專病相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，之后與學(xué)科帶頭人或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通專病的收案、管案與結(jié)案路徑，并明確更加具體的工作職責(zé)。”

周碧琴表示，與專科協(xié)商確定收案、管案路徑與職責(zé)范圍至關(guān)重要，這決定了個(gè)案管理師的工作是否抓住了重點(diǎn)，也就是凸顯北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)的部分，“我們要做的是確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，針對(duì)傳統(tǒng)診療的疏漏之處，做有意義的個(gè)案管理。”

她還進(jìn)一步介紹，相比較此前，當(dāng)前醫(yī)院更加注重加強(qiáng)這支人才隊(duì)伍的理論學(xué)習(xí)以及與專科的制度化溝通。

2019年，醫(yī)院已經(jīng)圍繞心血管疾病、乳腺癌等近10個(gè)專科專病建立了一支13人專職的個(gè)案管理師隊(duì)伍。

接受患者咨詢之外，個(gè)管師還對(duì)重點(diǎn)患者的病情進(jìn)行專業(yè)、詳細(xì)的追蹤，并以格式化的文本記錄保存。

個(gè)管師模式受到專科普遍歡迎

在臺(tái)灣長(zhǎng)庚系醫(yī)院以及北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，個(gè)案管理師被定位為醫(yī)療提供者、個(gè)案的經(jīng)紀(jì)人、協(xié)調(diào)者、咨詢者、教育者、結(jié)果與質(zhì)量管理者、危機(jī)管理者以及研究者多重角色。

醫(yī)院賦予個(gè)案管理師的角色功能則包括：進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，擬定照護(hù)計(jì)劃或發(fā)展臨床照護(hù)路徑提供給病人照護(hù)團(tuán)隊(duì)參與病人照護(hù)；協(xié)調(diào)醫(yī)療照護(hù)及品質(zhì)改善小組提升照護(hù)品質(zhì)；教育病人及家屬使其能自我管理他們的疾病；執(zhí)行資源管理、危機(jī)管理、出院計(jì)劃及病人教育；發(fā)展提升質(zhì)量結(jié)果與成本控制的有效方案。

正因如此，“各專科對(duì)設(shè)置個(gè)案管理師的態(tài)度是積極、熱忱的，醫(yī)生們重點(diǎn)關(guān)切但分身乏術(shù)無(wú)法周全關(guān)注的患者可以由個(gè)管師管起來(lái)，經(jīng)由信息系統(tǒng)還可以看到患者不間斷的病情與關(guān)鍵指標(biāo)信息；當(dāng)患者確遇問(wèn)題需要正式就診之前，個(gè)管師針對(duì)關(guān)鍵的注意事項(xiàng)已經(jīng)給予了提示與指導(dǎo)，這些毫無(wú)疑問(wèn)都是可以提高醫(yī)生診療的工作效率的。”周碧琴還表示，以臺(tái)灣長(zhǎng)庚踐行十余年的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，個(gè)管師對(duì)重點(diǎn)患者的病情進(jìn)行了專業(yè)、詳細(xì)的追蹤，并經(jīng)格式化的文本保留下來(lái)，“這些無(wú)疑是非常好的本底研究，有助于臨床科研成果誕生！”

盡管如此，當(dāng)前北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院對(duì)專科設(shè)置個(gè)案管理師實(shí)施院級(jí)審批制，“專科確有需求，需要提出詳細(xì)的申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)醫(yī)院經(jīng)管部門以及院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)批準(zhǔn)后方可設(shè)置。”周碧琴表示，這是基于人力資源投入以及專科深思熟慮等多方面的綜合考慮。

個(gè)案管理師內(nèi)涵培養(yǎng)的細(xì)節(jié)

李彩宏同時(shí)擔(dān)任醫(yī)院13人個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)的護(hù)士長(zhǎng)，她繼而以糖尿病及腫瘤個(gè)管師為例分享了崗前培訓(xùn)路徑及日常工作。她介紹，N3職級(jí)護(hù)士在通過(guò)個(gè)案管理師選拔與甄試后，將完成3個(gè)月的相關(guān)專科臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，依據(jù)疾病及患者診療為主線，設(shè)計(jì)臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)路徑，比如糖尿病個(gè)案管理師會(huì)輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科門診、病房，以及營(yíng)養(yǎng)科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科檢查室等，腫瘤個(gè)案管理師會(huì)輪轉(zhuǎn)手術(shù)室、放療科、病理科、放射科等，“一方面是強(qiáng)化個(gè)案管理師臨床專科能力，另一方面也是為了讓個(gè)案管理師更清晰地了解病人的就診動(dòng)線，他們?nèi)ミ@些診療單元需要注意什么，同時(shí)在輪轉(zhuǎn)中也與相關(guān)科室建立了聯(lián)系，這樣方便后續(xù)給患者提供指導(dǎo)、與科室協(xié)調(diào)溝通。”3個(gè)月的輪轉(zhuǎn)期間，個(gè)案管理師會(huì)與專科團(tuán)隊(duì)共同討論確定收案標(biāo)準(zhǔn)，也就是“重點(diǎn)管理哪一部分的病人”。

以糖尿病為例，“我們與內(nèi)分泌科溝通明確的是，對(duì)血糖管理不好（即糖化指標(biāo)＞7.5）的患者重點(diǎn)管，收案時(shí)建立細(xì)致的檔案。”李彩宏進(jìn)而介紹，圍繞新收案患者，個(gè)案管理的前三個(gè)月設(shè)為強(qiáng)化管理期，之后是追蹤期，在第一個(gè)月，會(huì)安排收案患者參加每周二上午的“歡聚議糖”結(jié)構(gòu)化小組教育，“這樣就將糖尿病自我管理的基本知識(shí)予以傳授，大家有了一個(gè)較好的起步。”

而腫瘤患者的前期強(qiáng)化管理設(shè)置在住院期間，包括組織MDT會(huì)診等；患者出院后兩周，個(gè)案管理師則再一次介入，圍繞用藥、復(fù)診等持續(xù)跟蹤，且與其他專病一樣，對(duì)每位患者進(jìn)行周期性的管理成效評(píng)價(jià)，“成效不理想的地方要給出改善方案！”李彩宏如是介紹道。

在發(fā)展中化解問(wèn)題與挑戰(zhàn)，周碧琴向記者表示，“著眼五大核心效應(yīng)，醫(yī)院將一如既往地重視、推進(jìn)個(gè)案管理師醫(yī)療模式”！“五大核心效應(yīng)”包括：以病人為中心的醫(yī)療照護(hù)；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的合作；有效的資源運(yùn)用；提升醫(yī)療照護(hù)整體性及連續(xù)性；提升個(gè)案品質(zhì)管理及成本效益。