復(fù)旦兒科打造母乳喂養(yǎng)樣板

通過一系列創(chuàng)新舉措，復(fù)旦兒科實現(xiàn)幾乎覆蓋100%小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，成為小早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)樣板。

2019年8月，上海市公布衛(wèi)生健康系統(tǒng)第二批“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌”，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（以下簡稱“復(fù)旦兒科醫(yī)院”）率先在國內(nèi)開展對小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)系列舉措上榜，引起行業(yè)廣泛關(guān)注。

近年來，母乳喂養(yǎng)日益受到政府和社會重視，前不久發(fā)布的《健康中國行動（2019-2030年）》倡導(dǎo)0～6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)。但現(xiàn)實情況并不十分樂觀。

中國發(fā)展研究基金會2019年發(fā)布的《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》（以下簡稱《報告》）顯示，我國嬰兒6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，距離《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》和《國民營養(yǎng)計劃（2017-2030）》提出的2020年我國純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%的目標(biāo)仍有不小距離，遠(yuǎn)低于43%的世界平均水平和37%的中低收入國家平均水平。

母乳喂養(yǎng)是新生兒首選的喂養(yǎng)方式，對小早產(chǎn)兒來說更是如此。自2008年開始，復(fù)旦兒科醫(yī)院大力探索和實踐母乳喂養(yǎng)，通過開展健康宣教、口腔運動干預(yù)、初乳口腔免疫治療、建立人乳庫、母乳閉環(huán)管理等一系列創(chuàng)新舉措，實現(xiàn)幾乎覆蓋100%小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，極大提升了小早產(chǎn)兒的生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，成為小早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)全國示范模板。

復(fù)旦兒科醫(yī)院開展小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的歷程如何？克服了哪些困難？推出了哪些創(chuàng)新實踐？能為行業(yè)帶來哪些借鑒價值？

母乳喂養(yǎng)困境

據(jù)世界衛(wèi)生組織資料，我國早產(chǎn)兒絕對數(shù)量在全球排第二位，每年約有180萬早產(chǎn)兒出生。長期以來，早產(chǎn)兒營養(yǎng)問題并未得到足夠重視，有研究表明，我國早產(chǎn)兒48%的生長遲緩與營養(yǎng)相關(guān)。與國外早產(chǎn)兒高達(dá)98%的母乳喂養(yǎng)率相比，我國僅有一成，差異甚大。

母乳對早產(chǎn)兒來說不僅是食物，而且是良藥。研究顯示，早產(chǎn)母親的乳汁里除了含有大量的抗體、生物活性成分、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)，幫助寶寶抵抗感染、快速生長之外，還含有多種生長因子，促進(jìn)寶寶腸道生長和成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，有效降低壞死性小腸結(jié)腸炎、感染等問題發(fā)生。

小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的巨大價值與較低的母乳喂養(yǎng)率形成鮮明對比，背后的原因是什么？

復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)主任曹云分析了主要原因。

一是母嬰分離。西方國家即使新生兒因疾病住院，母親仍然可每日到醫(yī)院提供母乳喂養(yǎng)孩子。中國有分娩后產(chǎn)婦在家“坐月子”的習(xí)俗，新生兒患病住院，母親不能到醫(yī)院提供母乳，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)中斷。另外，目前國內(nèi)大多數(shù)新生兒病房無法讓家長進(jìn)入進(jìn)行喂養(yǎng)，原因包括客觀的空間不足及感染等安全問題。

二是母乳獲得有困難。因早產(chǎn)、孩子患病等，早產(chǎn)母親容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，這導(dǎo)致母乳分泌少，很難保證住院患兒有足夠的母乳。

三是母乳管理運行難度大。因母親不能到醫(yī)院喂養(yǎng)母乳，只能在家里使用泵奶器泵出母乳，由家庭成員送至醫(yī)院，交由醫(yī)院進(jìn)行儲存和使用。在這一過程中，每個環(huán)節(jié)均需要有嚴(yán)格的操作流程，以確保母乳質(zhì)量安全。目前，國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院建立了母乳庫，為本單位患者提供母乳喂養(yǎng)，運行成本高，今后如果推廣，需要各方的支持。

此外，公眾對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知不足也是重要原因。《報告》指出，近半數(shù)的嬰兒母親不了解嬰兒在6個月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)；嬰兒出生后能夠早接觸早開奶的比例僅為11.3%，遠(yuǎn)低于45%的世界平均水平；遇到哺乳困難時，只有不足半數(shù)的母親向?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員尋求幫助。

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU) 主 任曹云。

2 母乳是特殊營養(yǎng)品，易被細(xì)菌污染，管理不好會帶來很大安全隱患。

多種因素共同制約小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的開展。曹云坦言，2005年，因為一個外籍早產(chǎn)嬰兒母乳喂養(yǎng)的需求，復(fù)旦兒科醫(yī)院在被動中開啟了母乳喂養(yǎng)的探索之路。那時國內(nèi)并沒有很好的母乳喂養(yǎng)理念，新生兒科救治很小的早產(chǎn)兒也剛剛起步，小早產(chǎn)兒數(shù)量有限。

隨著小早產(chǎn)兒數(shù)量逐年上升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)也日益凸顯。小早產(chǎn)兒住院時間長，易患壞死性小腸結(jié)腸炎等危重疾病。越來越多的研究證明，母乳喂養(yǎng)可以降低小早產(chǎn)兒嚴(yán)重疾病的發(fā)生率，對嬰兒的生長發(fā)育十分有益。

復(fù)旦兒科醫(yī)院克服種種困難，做了大量前期準(zhǔn)備工作。由于母乳喂養(yǎng)需要良好的管理和風(fēng)險控制，受限于老院區(qū)的條件，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳喂養(yǎng)只是從小范圍做起。2008年搬入新院區(qū)后，母乳喂養(yǎng)惠及的患兒逐漸增多。

母乳庫的使命

復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室主要接收小早產(chǎn)兒和患危重疾病的新生兒。過去，科室喂養(yǎng)嬰兒基本靠配方奶粉，開展母乳喂養(yǎng)以來，科室倡導(dǎo)家長把母乳送進(jìn)病房。至2016年，科室每天能收到約15000毫升母乳，最多時可達(dá)3萬毫升。但NICU病房的寶寶們每天要吃8～12餐，一天下來要“管飽”需要4萬毫升以上的母乳，能吃上母乳的寶寶僅占六成，其中母乳能吃飽的僅有75%。

為了進(jìn)一步促進(jìn)住院小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU開始籌備建立母乳庫。為此，新生兒科前期做了大量準(zhǔn)備工作，包括如何提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)、家長教育培訓(xùn)、病房場地準(zhǔn)備、有關(guān)捐贈母乳使用流程管理制定、專業(yè)母乳喂養(yǎng)人員培訓(xùn)等。經(jīng)過一年多的籌備，參考發(fā)達(dá)國家指南及國內(nèi)專家建議，NICU在制度、管理、操作和使用流程、人員配備等方面做好了充分準(zhǔn)備。

2017年11月7日，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳庫正式成立，其也成為上海首個新生兒重癥監(jiān)護(hù)室母乳庫。

母乳庫管理和運行難度并不低，涉及母乳來源、泵奶、運送、儲存、使用等一系列環(huán)節(jié)，事關(guān)質(zhì)量與安全，每個環(huán)節(jié)都要特別嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。

曹云介紹，為了保證安全，NICU的嬰兒會盡可能使用自己母親的母乳。“即便如此，母乳送到醫(yī)院也一定是按母乳庫的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格管理。因為小早產(chǎn)兒是免疫功能低下、很容易發(fā)生風(fēng)險的人群。”

還有一部分媽媽，母乳實在太少，不夠?qū)殞毘裕灰灿幸恍寢尶赡芑加袊?yán)重疾病，需要服用特殊藥物，不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。考慮到這樣的現(xiàn)實需求，母乳庫接受母乳捐贈。捐贈母乳來源于本院住院早產(chǎn)兒的母親，同時也按照相關(guān)規(guī)定制定了捐贈和使用捐贈母乳的流程。

為了保證母乳安全，科室會詳細(xì)與母親溝通并采集她們的信息，包括病史（特別是傳染病史）、飲食和生活方式（飲酒和抽煙）、用藥，等等。

捐贈前，科室與捐贈者簽署母乳捐贈知情同意書，接受捐贈母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒家長也會獲得充分告知，簽署同意使用捐贈母乳的知情同意書。當(dāng)前母乳庫主要用于提供NICU小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，醫(yī)師根據(jù)患兒需要，與家長溝通，經(jīng)過告知同意后，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)管理，實施使用流程。

曹云告訴記者，目前NICU基本實現(xiàn)100%小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，其中接受捐贈母乳的占15%～20%。

伴隨著母乳喂養(yǎng)，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU還開展健康宣教、母乳閉環(huán)管理、口腔運動干預(yù)、初乳口腔免疫治療等創(chuàng)新舉措，盡最大可能為患兒提供良好的生長發(fā)育條件。

復(fù)旦兒科醫(yī)院由專門的高年資護(hù)士領(lǐng)銜組建了院內(nèi)母乳喂養(yǎng)咨詢和宣教團(tuán)隊，開辦了對醫(yī)護(hù)人員及家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的指導(dǎo)培訓(xùn)，由專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師等共同為有需求的媽媽提供咨詢。

曹云表示，如何促進(jìn)母乳分泌、如何保證母乳安全、如何保證母親健康飲食，使理論和實踐相結(jié)合，有很多專業(yè)知識點，需要專業(yè)人士的專業(yè)宣教。復(fù)旦兒科醫(yī)院大力培育宣教團(tuán)隊，保證其專業(yè)性，目前一名護(hù)士已拿到“國際泌乳顧問”證書。

母乳管理方面，醫(yī)院建立了條碼化全流程母乳閉環(huán)管理，各環(huán)節(jié)均進(jìn)行掃描核對和記錄，規(guī)范患兒母乳管理及喂養(yǎng)執(zhí)行的過程。

在復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU住院的極低出生體重兒因自身發(fā)育尚不成熟及基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，早期通常不能經(jīng)口進(jìn)食，“吸吮—吞咽—呼吸”能力不協(xié)調(diào)，口腔運動受到影響。為此，科室開展口腔運動干預(yù)，幫助寶寶學(xué)習(xí)和鍛煉口腔運動，為后期寶寶吸吮母乳和奶瓶做好準(zhǔn)備。

此外，針對早產(chǎn)兒早期不能經(jīng)口喂養(yǎng)，導(dǎo)致缺失或降低初乳的營養(yǎng)及免疫保護(hù)作用，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU開展初乳口腔免疫治療，使初乳通過口腔黏膜的吸收，刺激口咽淋巴組織系統(tǒng)，為早期不能經(jīng)口進(jìn)食的早產(chǎn)兒提供同樣的營養(yǎng)及免疫保護(hù)作用。

亟待各方支持

不同于廣州等地依靠全城母乳捐贈者捐贈的運營模式，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳庫定位服務(wù)本院NICU的嬰兒。“這些孩子最需要母乳喂養(yǎng)。我們的母乳庫直接建立在科室之中，之所以讓媽媽為自己的寶寶提供母乳，因為研究顯示親母母乳更有益處，同時考慮安全性和可行性。”

母乳質(zhì)量和安全是曹云最為關(guān)心和重視的環(huán)節(jié)。母乳是特殊營養(yǎng)品，易被細(xì)菌污染，管理不好會帶來很大安全隱患。從家里泵奶到送達(dá)醫(yī)院，再到院內(nèi)管理、使用，每個環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險。

母乳庫儲存母乳需要專門的獨立空間，房間有面積和通風(fēng)要求，有密碼鎖，需要專人嚴(yán)格管理。房間空調(diào)也有要求，要對室內(nèi)溫度進(jìn)行24小時嚴(yán)格控制。大容量的低溫冰箱同樣有諸多要求。

安全儲存的母乳在整個食用過程中需要嚴(yán)格的無菌操作。科室建有專門的準(zhǔn)備室，準(zhǔn)備過程會用到不少容器和耗材。對極低出生體重兒來說，母乳中所含營養(yǎng)物質(zhì)及能量密度并不能滿足成長需求，向母乳中添加母乳強(qiáng)化劑就成為準(zhǔn)備工作的重要內(nèi)容。

此外，每個寶寶每天要進(jìn)食12頓，需要大量有醫(yī)用要求的耗材和人力支撐。

由于母乳管理和喂養(yǎng)整個過程不收取任何費用，科室面臨較大的成本支出。當(dāng)前母乳庫運行得到部分基金的支持，但曹云認(rèn)為，要想長久良性運行，需要國家層面和衛(wèi)生健康領(lǐng)域的支持。

盡管母乳庫面臨較大的經(jīng)費支出壓力，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU還是竭盡全力使其健康發(fā)展，為更多患兒提供服務(wù)。曹云早晨7點上班時，已經(jīng)有家屬把母乳送到醫(yī)院。絕大多數(shù)家屬良好的依從性為復(fù)旦兒科醫(yī)院做好母乳喂養(yǎng)提供了源源不斷的動力。

越來越多的媽媽認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的重要性，從而愿意配合醫(yī)院把工作做好。“母乳庫的建立一定是趨勢。”曹云表示。

母嬰同室喂養(yǎng)一直是曹云期望的模式，現(xiàn)在很多醫(yī)院新建兒科病房時，已經(jīng)考慮如何引入家庭。未來的理念是醫(yī)院開設(shè)母嬰同室病房，媽媽到醫(yī)院喂養(yǎng)嬰兒。曹云建議，由于涉及院感等安全問題，母嬰同室病房或家庭病房要大幅提高管理能力。

復(fù)旦兒科醫(yī)院開展母乳喂養(yǎng)的借鑒價值是什么？曹云認(rèn)為，醫(yī)院的大力支持非常重要。醫(yī)院提供了場地、設(shè)備和后勤保障，及院感的專業(yè)指導(dǎo)和其他安全保障。母乳捐贈涉及倫理問題，也得到醫(yī)院倫理委員會的支持。

科室層面，醫(yī)護(hù)人員理念轉(zhuǎn)變很重要，要投入大量人力、耗材成本和精力做好管理。曹云表示，科室管理人員首先要轉(zhuǎn)變理念，說服大家投入到這項工作。目前，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳喂養(yǎng)得到NICU醫(yī)護(hù)人員的全力支持，這得益于技術(shù)水平和知識水平的提高。

“科室創(chuàng)造條件鼓勵人員學(xué)習(xí)新知識、跟蹤國際前沿理念和技術(shù)，這樣容易達(dá)成共識，向大家呈現(xiàn)專業(yè)的形象。”曹云說，科室要不斷在醫(yī)療和護(hù)理層面提高內(nèi)涵，和家屬建立良好的合作關(guān)系，這樣才能使工作真正落到實處。