改革政府對(duì)公立醫(yī)院的管理體制是公立醫(yī)院改革唯一出路

公立醫(yī)院改革不是經(jīng)濟(jì)問題，而是政治問題，公立醫(yī)院改革的突破口是改革政府對(duì)公立醫(yī)院的管理體制，簡政放權(quán)是公立醫(yī)院改革的唯一出路。

2009年4月，黨中央國務(wù)院將“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”作為新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)；預(yù)計(jì)到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開。公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)是，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。

回顧近幾年來各地制定的具體改革措施以及實(shí)施的實(shí)際效果，實(shí)事求是地講不盡如人意，甚至與黨中央國務(wù)院提出的基本目標(biāo)大相徑庭。筆者在調(diào)研中了解到，對(duì)于目前實(shí)施的種種改革措施不僅醫(yī)患雙方都不滿意，一些基層地方政府官員也苦不堪言。公立醫(yī)院改革遇到了前所未有的阻力，似乎進(jìn)入了死胡同。究其原因，筆者認(rèn)為黨中央國務(wù)院提出公立醫(yī)院改革的出發(fā)點(diǎn)以及制定的改革目標(biāo)是正確的，但各地制定的改革措施沒有切中問題的要害。目前社會(huì)上所詬病的公立醫(yī)院逐利、老百姓看病難看病貴等問題的真正成因不是公立醫(yī)院本身的問題，是地方政府對(duì)公立醫(yī)院的管理體制出了問題。公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是改革政府的管理體制，而不是折騰醫(yī)院。以下文字筆者將從人、財(cái)、物三個(gè)方面具體解析。

目前,我國除少數(shù)大型三級(jí)甲等醫(yī)院外，絕大多數(shù)公立醫(yī)院都沒有人事權(quán)，且越是基層情況越嚴(yán)重,特別是地市級(jí)和縣級(jí)公立醫(yī)院尤為突出。醫(yī)院的人事編制數(shù)都是按照編制床位數(shù)配比核定的。而編制床位數(shù)也往往都是二十年前制定的，遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)發(fā)展的需要。政府一方面要求醫(yī)院開展全天候門診、增加診療科目、提高服務(wù)質(zhì)量，但床位、人員編制數(shù)量卻不予以增加。醫(yī)院招人須先向當(dāng)?shù)卣松缇謭?bào)計(jì)劃，人社局?jǐn)r腰一折減半核準(zhǔn)。人社局組織招考，醫(yī)院沒有發(fā)言權(quán)。人社局招來什么人，不論勝任與否，醫(yī)院都得無條件進(jìn)。醫(yī)院即使是招聘沒有人事編制的聘任制人員，人社局也要插手審批。更有甚者，有相當(dāng)多的縣級(jí)醫(yī)院，提個(gè)護(hù)士長須由人社局考核、公示、批準(zhǔn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)想給醫(yī)務(wù)人員提高一點(diǎn)福利待遇，讓醫(yī)務(wù)人員按勞取酬，卻又被有關(guān)部門列為反腐的禁區(qū)。政府這種大包大攬的做法于法無據(jù)，其性質(zhì)實(shí)屬非法濫用行政權(quán)力。對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員的定崗、考核、晉升等人社部門制定了諸多如考外語、發(fā)論文等不切合實(shí)際、荒謬的條條框框加以限制。

當(dāng)前，國家的深化體制改革已經(jīng)進(jìn)入到深水區(qū)，各行各業(yè)都存在著阻礙社會(huì)發(fā)展、束縛生產(chǎn)力制度上的羈絆。其中專業(yè)技術(shù)職稱考評(píng)制度便是一塊帶有明顯計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩又臭又硬的死骨頭。我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職稱制度起源于上個(gè)世紀(jì)七十年代末八十年代初。“文革”剛結(jié)束，國家百廢待興。為了盡快趕上世界先進(jìn)水平，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)外交流、搞科研，設(shè)計(jì)了以職稱外語考試、發(fā)表論文數(shù)量為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的職稱考評(píng)制度。這一制度運(yùn)行到今天已近四十年。客觀實(shí)事求是地評(píng)價(jià)，這一制度百弊而無一利。

首先，現(xiàn)行職稱考評(píng)制度設(shè)計(jì)的前提就是錯(cuò)的。這一制度把所有的醫(yī)務(wù)人員都推定為科研人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。這一推定無論是在理論層面上，還是在現(xiàn)實(shí)層面上都是不成立的，混淆了“醫(yī)學(xué)科學(xué)家”與“臨床醫(yī)學(xué)家”的概念。不僅在醫(yī)療行業(yè)，各行各業(yè)都是真正能夠從事科研工作的只是極少數(shù)人。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員可以是非常稱職的臨床醫(yī)療工作者，而不是科研人員。特別是工作在基層的醫(yī)務(wù)人員，根本就不具備從事科研工作的能力和條件。即使是在頂級(jí)的大醫(yī)院里，多數(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)技人員也是不具備科研能力和條件的。

其次，現(xiàn)行的職稱考評(píng)方法更是極其荒謬的。晉升職稱不考察臨床能力，而必須要考外語、發(fā)表論文。這與“醫(yī)師”的頭銜就相悖。當(dāng)初提出職稱晉升要考外語的目的是要倒逼醫(yī)務(wù)人員學(xué)外語，能夠查閱外文資料，了解世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的動(dòng)態(tài)，掌握新技術(shù)。而在現(xiàn)實(shí)中絕大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員能用上外語的機(jī)會(huì)很少。實(shí)踐證明，這一目的不但沒有實(shí)現(xiàn)，反而對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了嚴(yán)重的誤導(dǎo)。結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員與患者主動(dòng)接觸的時(shí)間少了，不愿意鉆研臨床技術(shù)，想盡各種辦法通過外語考試。特別是對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員打擊極大。經(jīng)過多方的長期努力，終于國家作出決定從2017年1月1日起外語考試不再作為職稱評(píng)審的必要條件。但論文還沒有廢除，要想晉升職稱就得寫論文，而且還要公開發(fā)表在一定級(jí)別的刊物上。逼得沒辦法，只能是東抄抄、西抄抄，托托人，交點(diǎn)版面費(fèi)，把文章發(fā)了。筆者做了一個(gè)統(tǒng)計(jì)，目前我國公開發(fā)行的各類醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊物有1100多種，涉及18個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。其中所謂的核心期刊有586種。年發(fā)表論文總量近10萬篇，沒有一篇有重大影響的，原因就在于此。醫(yī)務(wù)人員臨床工作做得再好，外語沒考過，一票否決！論文沒通過，一票否決！現(xiàn)行的職稱制度將整個(gè)醫(yī)務(wù)界引向了不認(rèn)真做臨床、不講誠信的邪路。

再次，當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)是我國最后一個(gè)腦體倒掛的行業(yè)。近年來，由于醫(yī)療環(huán)境差、勞動(dòng)強(qiáng)度超負(fù)荷大、工資福利待遇低、晉升無望等非專業(yè)技術(shù)因素導(dǎo)致招不到人、留不住人已成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常態(tài)。特別是在偏遠(yuǎn)地區(qū)的縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一狀況尤為突出。筆者曾在云南中越邊境某縣人民醫(yī)院調(diào)研，據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹，該院有床位500余張，醫(yī)生200余人，有執(zhí)業(yè)資格的只有50人。而界河對(duì)岸的越南，出于地緣政治因素的考慮，在與我國接壤的邊疆地區(qū)實(shí)行了公立機(jī)構(gòu)的工作人員享受工資待遇是該國內(nèi)陸同級(jí)醫(yī)務(wù)人員的3倍，全家免費(fèi)醫(yī)療、子女免費(fèi)教育的特殊福利待遇，吸引了大量優(yōu)秀人員到這些地區(qū)工作。當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的醫(yī)生多數(shù)是從法國留學(xué)回來的，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平高于我方當(dāng)?shù)氐丶?jí)醫(yī)院的水平。

所謂公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，即國家出錢舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但現(xiàn)實(shí)是政府投入嚴(yán)重不足。在多元化的社會(huì)支付機(jī)制建立的同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入比例大幅度降低。目前，我國公立醫(yī)院政府財(cái)政撥款平均不到醫(yī)院收入的8%；三甲醫(yī)院不到3%，支付離退休人員的工資都不夠。全國還有一半以上的縣級(jí)醫(yī)院地方政府不但不給錢，還要讓醫(yī)院按照毛收入的1.5%～5%向政府交管理費(fèi)。醫(yī)院成了政府的搖錢樹。筆者曾在西北某地級(jí)三甲醫(yī)院調(diào)研時(shí)了解到，該院有床位1000張，年流水不到兩億多元。作為醫(yī)改試點(diǎn)，實(shí)行了收支兩條線。當(dāng)?shù)卣?cái)政部門每年只返還運(yùn)行經(jīng)費(fèi)500余萬元。醫(yī)院的各項(xiàng)支出都得另打報(bào)告，財(cái)政部門再打個(gè)7～8折撥付，全年總計(jì)撥款也只有八九千萬元。醫(yī)院的房屋無錢維修，設(shè)備沒法更新，人員大量流失。更有甚者，在個(gè)別地區(qū)地方政府為了招商引資、上項(xiàng)目，擅自把醫(yī)院抵押給了投資者，投資方派出財(cái)務(wù)監(jiān)管人員進(jìn)駐醫(yī)院監(jiān)管現(xiàn)金流，無端地讓醫(yī)院背上了連帶責(zé)任的沉重包袱。

有官員提出，政府對(duì)醫(yī)院的投入不能只限定于財(cái)政撥款，是多方面的。其中，醫(yī)保是政府舉辦的，醫(yī)保給醫(yī)院支付費(fèi)用就是對(duì)醫(yī)院的投入。這種觀點(diǎn)看似合理，但實(shí)質(zhì)上是在偷換概念。醫(yī)保給醫(yī)院支付的費(fèi)用是醫(yī)院已經(jīng)花在病人身上的，僅僅是醫(yī)院運(yùn)行成本的一部分，并不能維持和促進(jìn)醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展。而且在現(xiàn)實(shí)中所有的醫(yī)院都被醫(yī)保、新農(nóng)合以各種理由拖欠、克扣費(fèi)用。少則每年三四百萬元，多則幾千萬元，甚至一兩個(gè)億元。有學(xué)者提出，美國公立醫(yī)院的主要收入來源也是醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)，政府財(cái)政撥款也只占醫(yī)院收入的10%左右。事實(shí)確實(shí)如此，但他們卻忽視了一個(gè)重要問題，不僅在歐美發(fā)達(dá)國家，包括日本、韓國、泰國等亞洲國家以及我國港澳臺(tái)地區(qū)，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是國家公務(wù)員或按照公務(wù)員管理的，工資由政府全額支付。我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資卻要由醫(yī)院自行解決。在很多政府官員心目中普遍存在著一種觀點(diǎn)，醫(yī)院是能夠掙錢的，政府雖然不給醫(yī)院撥款，但醫(yī)院的大樓也都蓋起來了、該買的設(shè)備也都買了，政府為什么還要給醫(yī)院撥款？這是一種典型的“以發(fā)展代改革”的思維模式，為政府怠政不作為找托詞。醫(yī)院自籌資金蓋大樓、買設(shè)備，這些費(fèi)用支出最終將攤到每一個(gè)病人的頭上，結(jié)果不僅加重患者的負(fù)擔(dān)，也曾加了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。

國家為了解決群眾醫(yī)療費(fèi)上升過快，切斷公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的主要經(jīng)濟(jì)來源，從縣鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)院開始推而廣之至各個(gè)層級(jí)的公立醫(yī)院施行藥品零差率。對(duì)醫(yī)院因此而減收的部分通過提高診療費(fèi)用和政府補(bǔ)貼來解決。這一政策理論上沒有問題，但在執(zhí)行中政府的補(bǔ)貼基本都不到位。這一政策實(shí)施后，對(duì)于諸如精神病、傳染病、老年病等藥占比很高、基本沒有其他治療科目的專科醫(yī)院，已經(jīng)難以正常運(yùn)行。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)業(yè)縣，醫(yī)院的藥占比相對(duì)較高、診療項(xiàng)目相對(duì)較少，國家取消農(nóng)業(yè)稅后，地方財(cái)政捉襟見肘，拿不出錢來補(bǔ)貼醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院的運(yùn)行“虛脫”。

在醫(yī)改的第一階段，按照“強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制”原則，中央和地方政府共同出資對(duì)全國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了全面改革，建立了由政府包干的財(cái)政全額撥款機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件條件得到了明顯改善，但同時(shí)又產(chǎn)生新的問題。由于是財(cái)政全額撥款，收支兩條線，干多干少都一樣，醫(yī)務(wù)人員沒有了積極性。再加之醫(yī)療大環(huán)境不好，醫(yī)務(wù)人員怕?lián)?zé)任，病人盡可能地往縣醫(yī)院轉(zhuǎn)，有限的財(cái)政資源又出現(xiàn)新的浪費(fèi)。除西部一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)外的大部分地區(qū)，曾經(jīng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院強(qiáng)項(xiàng)的如婦產(chǎn)科、兒科、創(chuàng)傷外科等優(yōu)勢(shì)專科，也因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員一律按照全科醫(yī)生定崗定編的一刀切政策而消失殆盡。這在一定程度上增加了底層老百姓就醫(yī)的成本。

目前我國地方政府對(duì)公立醫(yī)院的收費(fèi)，藥品、耗材采購，儀器設(shè)備更新，基本建設(shè)等運(yùn)行管理仍延續(xù)著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的管理模式。醫(yī)院收取檢查治療費(fèi)、出售藥品價(jià)格要嚴(yán)格執(zhí)行政府定價(jià)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大多都是執(zhí)行了十年有余。在有些省份執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是上個(gè)世紀(jì)九十年代制定的，二十年一貫制。政府財(cái)政、物價(jià)管理部門完全無視市場(chǎng)的變化。醫(yī)院的運(yùn)行支出則必須按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律運(yùn)作，醫(yī)院的運(yùn)行成本快速上漲，使得公立醫(yī)院的運(yùn)行處在一個(gè)政策與現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重脫節(jié)的尷尬境地。

公立醫(yī)院要更新設(shè)備、蓋大樓政府要層層審批，但卻不履行付款的義務(wù)。少數(shù)醫(yī)院能夠享受到一點(diǎn)由政府擔(dān)保的低息銀行貸款或少量的中央政府撥付專項(xiàng)資金，多數(shù)醫(yī)院只能是靠自己想辦法解決。其中，有些醫(yī)院因采取了職工集資蓋大樓的措施引出了產(chǎn)權(quán)糾紛，甚至有個(gè)別院長因此背負(fù)了非法集資、或國有資產(chǎn)不當(dāng)流失的刑事責(zé)任。

在廣東省等沿海經(jīng)濟(jì)超發(fā)達(dá)地區(qū)的一些街鎮(zhèn)，民營企業(yè)云集，常住人口超過百萬，當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)公立醫(yī)院的規(guī)模堪比內(nèi)陸中等規(guī)模三甲醫(yī)院，床位數(shù)過千、日門診量過萬。因診療需要，醫(yī)院自籌資金購置如CT、核磁共振等大型檢查、治療設(shè)備，當(dāng)?shù)卣鞴懿块T卻以街鎮(zhèn)醫(yī)院級(jí)別不夠?yàn)橛刹挥枧鷾?zhǔn)，逼著患者舍近求遠(yuǎn)到其他高級(jí)別的醫(yī)院排長隊(duì)預(yù)約檢查。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員以及患者怨聲載道。

每逢年末，一些地方政府的財(cái)政、物價(jià)、稅務(wù)、質(zhì)檢、安監(jiān)、環(huán)境、治安、交通、消防等若干職能部門的檢查、監(jiān)督、執(zhí)法人員不約而同地開進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行所謂的專項(xiàng)檢查，有些縣醫(yī)院一天要接待五六撥二三十人，醫(yī)院派專人全程陪同，好吃好喝好招待。檢查結(jié)果便是以各種莫明其妙的理由開出巨額罰單，經(jīng)討價(jià)還價(jià)，最終往往是醫(yī)院給個(gè)幾萬塊錢的“勞務(wù)費(fèi)”罷了。筆者之前在西南某縣醫(yī)院親眼目睹縣質(zhì)監(jiān)局的監(jiān)督執(zhí)法人員以“CT噪音超標(biāo)，醫(yī)院違規(guī)使用不合格設(shè)備”為由開出“沒收醫(yī)院全年收取的檢查費(fèi)，罰款5萬元”的罰單。最終醫(yī)院給了3萬元了事。在國家反腐力度如此大的今天，這種現(xiàn)象在基層仍屢見不鮮。政府職能部門各自為政，經(jīng)常出具一些如消防部門要求病房樓道的安全門不得鎖閉，而治安部門要求為了保障本人財(cái)產(chǎn)安全安全門要上鎖等令人哭笑不得、無法執(zhí)行的所謂整改意見。這種管理模式不僅完全不能適應(yīng)已經(jīng)成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，同時(shí)也嚴(yán)重?fù)p害了政府的公信力。

針對(duì)上述政府對(duì)公立醫(yī)院管理體制存在的問題，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的規(guī)律以及我國醫(yī)療資源的實(shí)際狀況，參考其他國家通行的做法，提出如下幾點(diǎn)建議。

加快公立醫(yī)院的人事制度改革政府將人事權(quán)下放給醫(yī)院

醫(yī)院進(jìn)什么人、確定選拔條件、采取何種方式考核由用人單位自主決定。政府主管部門依法對(duì)醫(yī)院招聘程序進(jìn)行監(jiān)督，防止由此產(chǎn)生腐敗等不良問題的發(fā)生。盡快取消現(xiàn)行的專業(yè)技術(shù)職稱考評(píng)晉升機(jī)制，建立符合臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律的職級(jí)評(píng)價(jià)體系，把絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員從無用功中解脫出來，專心從事臨床工作。

除高等醫(yī)學(xué)院校、科研院所的直屬附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及部分承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)科研任務(wù)的非直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的少數(shù)從事教學(xué)、科研工作的醫(yī)務(wù)人員保留現(xiàn)行的教學(xué)、科研專業(yè)技術(shù)職稱外，其他所有的從事臨床醫(yī)療的人員取消現(xiàn)行的臨床醫(yī)療專業(yè)技術(shù)職稱，改為臨床醫(yī)療職級(jí)。以臨床醫(yī)師系列為例，將臨床醫(yī)師的職級(jí)分為九級(jí)（或十二級(jí)），一級(jí)最高，九級(jí)最低；每一級(jí)又分為ABC三檔。院士、國醫(yī)大師等頂級(jí)臨床大師的職級(jí)為一A；中專畢業(yè)的醫(yī)士則為九C。大多數(shù)高年資的臨床醫(yī)師職級(jí)應(yīng)該在五—四級(jí)。這樣可以有效地解決當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同、醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平差別很大、職稱卻一樣的奇怪現(xiàn)象。目前，世界上大多數(shù)國家的絕大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員是沒有職稱的。美國有注冊(cè)的醫(yī)生60余萬人，有職稱的不到5%。

與住院醫(yī)師培養(yǎng)制度、專科醫(yī)師制度銜接，改革考核內(nèi)容。還以臨床醫(yī)師為例，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在國家定點(diǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)基地經(jīng)過系統(tǒng)的培養(yǎng)合格，在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作五年以上，可以報(bào)考專科醫(yī)師。取得專科醫(yī)師資格，專業(yè)技術(shù)資格就到頭了。而后由醫(yī)師協(xié)會(huì)每兩年對(duì)其進(jìn)行一次考核。考核內(nèi)容不再以外語、論文為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是以其對(duì)與臨床醫(yī)療有關(guān)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范遵守的情況，醫(yī)學(xué)人文知識(shí)掌握的水平，臨床專業(yè)技術(shù)能力以及有無醫(yī)療過錯(cuò)等作為考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。考核合格，工資福利上浮一個(gè)職級(jí)檔；考核不合格，降一個(gè)職級(jí)檔。同時(shí)還要與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率掛鉤。這樣可以真正地引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)接觸患者、鉆研臨床診療技術(shù)、專心做好臨床醫(yī)療工作，有效地減少醫(yī)療過錯(cuò)。

建立以臨床醫(yī)療工作質(zhì)量為基礎(chǔ)的績效評(píng)價(jià)體系，真正實(shí)現(xiàn)按勞取酬，徹底解決腦體倒掛的現(xiàn)象。特別是要讓基層醫(yī)務(wù)人員有奔頭、有尊嚴(yán)，最終受益的是患者。

各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是客觀地正視目前公立醫(yī)院的現(xiàn)狀與困境

根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)院的類別、主要服務(wù)對(duì)象等因素施行不同的財(cái)政補(bǔ)貼政策。對(duì)于地處經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、自主生存發(fā)展能力強(qiáng)的大型三甲醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化運(yùn)作。政府的職責(zé)是提供政策上的扶助以及依法監(jiān)督。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院，特別是承擔(dān)著廣大民眾基本醫(yī)療服務(wù)縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家及各級(jí)地方政府應(yīng)加大投入，要能夠滿足醫(yī)院正常運(yùn)行的基本需求。地方財(cái)政確有困難的，應(yīng)給予基層醫(yī)院更加寬松的政策支持，盡可能地?cái)U(kuò)大基層公立醫(yī)院自主生存的空間。終止收支兩條線政策的實(shí)施，徹底杜絕醫(yī)院反哺政府的現(xiàn)象。

盡快研究制定切實(shí)可行的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制。如將藥品、耗材等政府招標(biāo)采購的部分利益讓利于醫(yī)院，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。積極探索以鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院為基礎(chǔ)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老體制的建設(shè)。

國家及省級(jí)物價(jià)管理部門應(yīng)當(dāng)按照臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的客觀規(guī)律，科學(xué)地制定合理的收費(fèi)價(jià)格，而且還應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)的變化每兩年左右修訂一次，以保障公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的管理體制；精準(zhǔn)核算醫(yī)療成本；加快引入商業(yè)保險(xiǎn)的步伐，提高保險(xiǎn)支付和理賠的能力，彌補(bǔ)政府財(cái)政投入的不足。

改革現(xiàn)行的藥品、耗材的招標(biāo)采購體制

由政府招標(biāo)辦集中招標(biāo)采購變?yōu)橛舍t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等出資方對(duì)藥品、耗材等生產(chǎn)廠家進(jìn)行招標(biāo)，制定中標(biāo)的采購目錄，減少中間流通環(huán)節(jié)。

鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，用于基本建設(shè)、大型儀器設(shè)備更新等硬件設(shè)施的建設(shè)。國家及省級(jí)政府制定有關(guān)防止國有資產(chǎn)流失的監(jiān)管法規(guī)，地方政府進(jìn)行依法監(jiān)督。

為了避免重復(fù)建設(shè)、減少財(cái)政資金的浪費(fèi)，提高基層公立醫(yī)院的診療水平，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)在縣鄉(xiāng)兩級(jí)引入社會(huì)資本，建立第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理學(xué)和影像學(xué)檢查診斷平臺(tái)，資源共享。

120年前的戊戌變法失敗后，梁啟超先生在總結(jié)戊戌變法失敗的原因時(shí)說過一句發(fā)人深省的話：“變法不變本源，而變枝葉，不變?nèi)w，而變一端，非徒無效，只曾弊耳。”今年是改革開放40余周年，回顧經(jīng)濟(jì)體制改革的歷程，改革的源動(dòng)力不是自上而下的，而是來自于生活在最底層的貧苦農(nóng)民。40年前安徽小崗村18戶農(nóng)民冒著坐牢殺頭的危險(xiǎn)，沖破了極左僵化意識(shí)形態(tài)的束縛，在全國率先實(shí)行包產(chǎn)到戶，自我解放生產(chǎn)力，極大地提高生產(chǎn)效率，當(dāng)年就解決了溫飽問題。這一歷史事實(shí)以及隨后全面改革開放，充分驗(yàn)證了只有改變了“本源”——沖破了實(shí)行多年教條僵化經(jīng)濟(jì)管理體制的束縛，生產(chǎn)力才能得以解放，生產(chǎn)關(guān)系自然得到了理順，才使得經(jīng)濟(jì)快速騰飛。公立醫(yī)院改革進(jìn)行了多年，效果不盡如人意，問題的關(guān)鍵就是出臺(tái)的諸多改革措施都是停留在以控費(fèi)為目的技術(shù)層面的“變枝葉”，始終未觸及“本源”。而且，改革的源動(dòng)力不是自下而上的。黨和政府提出了改革的意見，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們?cè)跓峄鸪斓卦O(shè)計(jì)路徑、精打細(xì)算，而醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員卻茫然地坐在一旁等著被改革。雖然黨中央國務(wù)院反復(fù)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革離不開醫(yī)務(wù)人員的參與，但在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益沒有人關(guān)注，甚至都沒有話語權(quán)。如此改革怎么可能成功。有學(xué)者提出，由于當(dāng)下的公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員都是現(xiàn)行體制的既得利益者，沒有改革的動(dòng)力。事實(shí)恰恰相反，前文已述，目前我國公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員沒有從現(xiàn)行管理體制中真正獲益，反而是在僵化的管理體制中痛苦地掙扎，要求改革的呼聲非常高，而且越是基層呼聲越高，只是有關(guān)人員視而不見，聽而未聞。與經(jīng)濟(jì)體制改革一樣，公立醫(yī)院改革不是經(jīng)濟(jì)問題，是政治問題。公立醫(yī)院改革的突破口是改革政府對(duì)公立醫(yī)院的管理體制，簡政放權(quán)是公立醫(yī)院改革的唯一出路。