基于間接標化法的老年人衛生服務利用公平性研究*

黃豆豆,郭 斌,程懷志,劉艷瑞,王海臣,張婷婷,孔令杉

(哈爾濱醫科大學大慶校區人文社會科學系，黑龍江 大慶 163319，huangdoudou850@126.com)

健康公平和衛生服務公平是世界各國衛生政策的目標之一，想要達成此目標不僅取決于衛生資源投入的總體水平、配置效率以及衛生機構的管理效能，而且更關鍵的是居民對衛生服務的有效利用[1-2]。衛生服務利用不公平會導致低收入人群在有衛生服務需要時因經濟因素而無法享受到所需的衛生資源，從而無法改善低收入人群的健康狀況[3]。因此，在健康中國背景下，本研究通過非線性回歸模型的間接標化法測算黑龍江省老年人實際利用、需要預期利用、需要標化后利用以及集中指數(Concentration Index,CI)，比較不同經濟收入的老年人群門診和住院服務利用的公平性，為衛生管理者和政策制定者等有關部門提供一定的數據支持和參考依據。

1 資料與方法

1.1 對象

資料來源于第五次國家衛生服務調查(黑龍江省)數據，選取資料中的60周歲以上(即1953年8月以前出生的)老年人為研究對象，共計2636人。

1.2 調查內容

基本情況包括老年人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、日常活動是否受限、自評健康狀況、慢性病以及參加基本醫療保險情況等。關鍵指標：老年人的兩周就診率及年住院率。

1.3 抽樣方法與質量控制

調查樣本采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，遵循經濟有效的抽樣原則。以城市為例，由于城市各區域內的社會經濟和衛生狀況往往有很大差異，所以調查的基本抽樣單位為街道，以保證所調查樣本的代表性。抽取30個街道，每個街道分別抽2個居委會，每個居委會隨機抽33戶(考慮到失訪或拒絕調查，每個居委會多抽3～5戶作為備選戶)。經過專業的培訓后，調查人員入戶進行面對面調查。詳細闡述本次調查的目的及意義，獲得被調查對象的知情同意后發放調查問卷，并及時對問卷進行審核、校對和編碼。

1.4 統計分析方法

采用Epidata3.0軟件錄用數據，用Stata13.0進行數據統計分析，在線性回歸的框架下，對諸如年齡、性別、日常活動是否受限、自評健康狀況和慢性病等需要變量進行間接標化，真實反映老年人衛生服務利用的分布和需要標化后利用的分布[4]。本研究中，所有的P值均表示雙側概率，檢驗水準α定為0.05。

2 結果

2.1 老年人衛生服務利用分布情況

黑龍江省老年人衛生服務利用5分位組的分布情況見表1。結果發現，最低收入組老年人門診服務實際利用水平(0.199)最高，而最高收入組老年人門診服務實際利用水平(0.156)最低。門診服務實際利用與需要預期利用比較發現，不同經濟收入組的老年人實際利用與需要預期利用之間存在一定差異，最低收入組、較低收入組以及中等收入組實際利用均低于預期，其他組分布趨于均衡，反映低收入組老年人群門診服務利用相對不足。需要標化后，不同經濟收入組的老年人門診服務利用差異加大，最低收入組和較低收入組老年人門診服務利用遠遠小于其他組，最高收入組是最低收入組的1.30倍。

表1 2013年黑龍江省老年人實際發生、需要預期和標化后的服務利用分布

老年人群的住院服務實際利用呈階梯狀變化，即最低收入組老年人住院服務實際利用水平最低，而最高收入組的實際利用最高。住院服務實際利用與需要預期利用比較發現，不同經濟收入組的老年人實際利用與需要預期利用差異仍然較大，最高收入組和較高收入組老年人群的實際利用(0.220和0.181)遠遠高于需要預期(0.138和0.147)，而最低收入組和較低收入組老年人群的實際利用(0.098和0.130)卻明顯小于需要預期(0.175和0.165)，中間組趨于均衡，反映低收入組老年人群住院服務利用不足，而高收入組老年人群住院服務利用過度。需要標化后，不同經濟收入組的老年人住院服務利用差異進一步加大，最低收入組老年人住院服務利用遠遠小于其他組，最高收入組是最低收入組的3.01倍。

2.2 老年人衛生服務利用集中指數

2013年黑龍江省老年人衛生服務利用的集中指數見表2。需要標化后，老年人衛生服務利用的集中指數均小幅增加，表明在相同的衛生服務需要下，衛生服務利用不公平程度加深。老年人門診服務利用和住院服務利用的集中指數分別為0.067和0.210，反映住院服務利用的不公平程度高于門診服務利用。結果顯示，老年人實際住院服務利用的集中指數為正值，門診服務利用和住院服務利用的需要預期集中指數為負值，標化后的集中指數為正值，其回歸結果具有統計學意義(P<0.05),表明低收入老年人群較高收入老年人群具有更高程度的衛生服務需要。老年人門診服務實際利用的集中指數為負值(P>0.05)，其回歸結果無統計學意義，表明各收入組老年人門診服務利用在各收入組之間基本一致。

表2 2013年黑龍江省老年人衛生服務利用的集中指數

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3 老年人衛生服務利用集中曲線

黑龍江省老年人門診服務利用的集中曲線見圖1。結果顯示，門診服務實際利用和需要預期利用的集中曲線均位于公平線上方，反映低收入老年人群利用了更多的衛生服務。其中，老年人門診服務實際利用幾乎與公平線重合，其公平性較好。需要標化后，門診服務利用的集中曲線位于公平性的下方，表明在各組老年人群健康狀況相同時，高收入老年人群對門診服務的利用量仍明顯大于低收入老年人群，未能達到“相同需要獲得相同服務利用”的水平公平。

黑龍江省老年人住院服務利用的集中曲線見圖2。住院服務需要預期利用的集中曲線位于公平線的上方，反映低收入老年人群利用了更多的住院服務。需要預期利用的集中曲線十分接近公平線，表明根據老年人性別、年齡、自評健康狀況等需要變量預測得出的住院服務利用在不同經濟收入水平的老年人之間差異不大，即住院服務實際利用的不公平的主要原因并非是健康因素。住院服務的實際利用和需要標化后利用均位于公平線的下方，反映了高收入老年人群利用了更多的住院服務。標化后住院服務利用集中曲線與絕對公平線之間的面積小幅增加，表明老年人住院服務利用不公平程度進一步加大，即在相同衛生服務需要的前提下，高收入老年人群更有可能利用住院服務。

圖1 黑龍江省老年人門診服務利用集中曲線

圖2 黑龍江省老年人住院服務利用集中曲線

3 討論

3.1 老年人衛生服務利用存在不公平，門診服務利用的公平性較好

老年人門診服務和住院服務實際利用的集中指數分別為-0.040和0.164，需要標化后的集中指數分別為0.067和0.210,反映不同經濟收入水平的老年人門診服務利用和住院服務利用均存在一定程度的不公平。結果顯示，住院服務利用的集中指數大于門診服務利用，即不同經濟收入水平下的老年人門診服務利用公平性要好于住院服務，意味著門診服務利用相對公平。與國內外學者研究一致[5-6]，可能與中國大力發展基層衛生服務有一定關系[7]，以基層衛生服務機構為主的初級衛生保健的推行在一定程度上促進了老年人門診服務利用，而且，相對于住院服務來說，門診服務的治療費用比較低廉、無需家人長期陪護。

3.2 不同收入組的老年人衛生服務利用公平性差異較大

無論是門診服務還是住院服務，不同經濟收入組的老年人衛生服務利用公平性差異較大。尤其在需要標化后，不同經濟收入組的老年人門診服務和住院服務利用差異進一步加大，最低收入組老年人衛生服務利用遠遠小于其他組，如門診服務利用最高收入組是最低收入組的1.30倍，住院服務利用最高收入組是最低收入組的3.01倍。老年人門診服務利用和住院服務利用需要標化后的集中指數都是正值，其回歸結果均有統計學意義(P<0.05),表明低收入老年人較高收入老年人具有更高程度的衛生服務需要。反映低收入老年人普遍存在衛生服務利用不足，而高收入老年人卻較多地利用衛生服務資源。

3.3 老年人衛生服務利用不公平主要受社會經濟因素的影響

有學者研究表明需要標化后，社會經濟因素引起的衛生服務利用不公平加劇[8]，本研究結果與之類似，表明在控制衛生服務需要變量后，不同經濟收入水平的老年人衛生服務利用仍然存在不公平，且不公平程度加深，尤其是住院服務利用，即老年人衛生服務利用受需要變量的影響較小。

4 建議

4.1 完善老年人群醫療衛生服務體系，提高衛生服務質量和可及性

人口老齡化程度的持續加劇，高齡和失能老年人數量持續增加，給老年健康服務帶來了嚴峻挑戰。目前我國尚未建立起適應老年人健康需求的綜合性、連續性的服務體系。對此，應繼續推動基層醫療機構服務老年人的功能建設，積極開展老年人護理、醫療、康復和家庭病床等服務，提供低廉優質的基層醫療衛生服務。同時舉辦健康教育指導、義診等公益活動，為中高齡老年人提供免費掛號、就醫服務等綠色通道，并為行動不便的老年人提供一定的上門指導服務[9]。

4.2 健全基本醫療保障制度，進一步提高保障水平

研究表明，在緩解個人醫療衛生費用負擔中社會醫療保險制度起到至關重要的作用，既能使那些無支付能力或支付能力較弱的人可以及時獲得所需的衛生服務，又能有效的分擔人們因患病而造成的疾病經濟風險[10]。應鼓勵發展與基本醫療保險相銜接的老年商業健康保險，使其成為基本醫療保險的有力補充。提高住院報銷比例，擴大報銷的范圍，適當降低住院準入門檻，以減輕老年人就醫造成的經濟壓力。

4.3 加大對低收入老年人群的醫療救助力度

老年人身體機能會隨著年齡的增長而出現下降的趨勢，他們對于醫療服務、康復護理等服務的需求是剛性的。隨著社會經濟飛躍式發展，總體上我國老年人健康保障制度仍滯后于社會發展和人口老齡化的要求，存在諸多問題，如醫療救助力度有限、政策效率不高、老年人的長期護理費用沒有制度性保障，這樣會導致低收入老年人群減少衛生服務利用甚至是無法實現衛生服務利用，因此，應加大醫療救助力度，在完善我國養老保險體系的基礎上，對享受低保和特困補助的老年人進行醫療救助，將低收入家庭的老年人納入重特大疾病醫療救助范圍[9]。