冷凍球囊導管消融中膈神經損傷的預防和護理

張長志，陳小芳

（重慶醫科大學附屬第二醫院心內科，重慶 400010）

冷凍球囊消融術作為一項新技術，利用超低溫使肺靜脈前庭局部心肌冷凝后變性壞死,阻斷左心房與肺靜脈間的電傳導，從而達到治療房顫的目的[1]，其在治療陣發性心房纖顫的安全性和有效性方面得到了國內外認可和推廣[2]。膈神經損是冷凍消融中常見的主要并發癥，發生率較高[3-4]。膈神經損傷多為一過性，但是仍有少數病例出現持續性的膈神經麻痹[5-6]。現收集我院2014年4月～2018年4月冷凍消融治療陣發性心房纖顫的患者88例，均完成了冷凍消融術，術中肺靜脈電位消失，術后均為竇性心律，至出院未發生心房顫動。4例患者出現膈神經受損，中止消融后恢復，繼續完成手術；1例術后經治療后恢復?，F將護理總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年4月～2018年4月冷凍球囊導管消融治療陣發性房顫的患者88例，其中男性45例，女性43例，年齡27～81歲，平均年齡58.5±14.0歲?；颊呷朐汉蠓e極完善術前相關檢查和抗凝準備。我院采用的CRYOCATH冷凍消融儀，Arctic Front球囊導管，Flex CathTM（Medtronic）可控彎鞘管，Achieve 8極肺靜脈環形標測電極。

1.2 方法

1.2.1 手術情況：局麻后穿刺左側鎖骨下靜脈和股靜脈，放置冠狀竇電極和四極電極；穿刺右側股靜脈進行房間隔穿刺，穿刺成功后更換為Flex CathTM（Medtronic）鞘，造影后選擇合適直徑的球囊導管，將球囊導管和Achieve一同送入左房，Achieve進入肺靜脈標測肺靜脈電位，球囊導管在依次在靶肺靜脈前庭處充盈封堵消融。每次消融180 s～243 s，溫度在-35℃～-58℃。

1.2.2 護理

（1）術前護理：入院后完善相關術前相關化驗和檢查，包括常除規化驗和常規檢查外，加做經食道超聲、肺靜脈增強CT，以明確左心房有無血栓和肺靜脈解剖情況，以便選擇合適的手術方式及術中選擇合適的球囊導管。術前低分子肝素皮下注射3d～4d。做好患者術前的心理準備，緩解患者的不良情緒，取得患者及家屬的積極配合。

（2）術中配合：術中嚴格無菌操作。做好術中用藥和器械的準備。準確連接多導聯電生理記錄儀和冷凍消融儀的氣纜和線纜。專人操作冷凍消融儀，根據手術情況進行冷凍消融和及時中斷進行的冷凍消融，并做好詳細的手術記錄。嚴密監測患者生命體征，注意患者的血壓和心律的變化，一旦出現異常及時處理。迷走反射多發生在左上肺靜脈冷凍球囊復溫后[7]，出現心率減慢、血壓下降，此時要做好心室電極起搏，及時補液。在冷凍消融過程中患者多出現頭痛，應告訴患者是冷凍消融中肺靜脈中的溫度過低引起，冷凍中止復溫后頭痛就會緩解或消失，做好患者的解釋工作。膈神經損傷多發生在右側肺靜脈冷凍消融時[8]，尤其是消融右上肺靜脈，密切監測膈神經功能和及時中斷正在進行的冷凍消融對預防膈神經損傷尤為重要。目前監測膈神經損傷的最常用的方法是右側膈神經起搏。通常用四極電極置于起搏時膈肌運動最強點，以周長999 ms起搏。研究顯示監測膈肌復合電位能夠早期發現和預防膈神經損傷[8],我院對實驗組采用膈肌起搏時監測膈肌復合電位和觸診右側肋緣下膈肌運動的強度兩種方法結合，必要時X線下透視。對照組采用單純觸診右側肋緣下膈肌運動的強度的方法。監測膈肌復合電位通常使用改良I導聯方法，將右上肢電極置于劍突上方5 cm，左上肢電極置于右側肋緣，當膈神經起搏時，實時測定膈肌復合電位的振幅。在右上和右下肺靜脈冷凍消融過程中密切監測膈神經功能，專人觸診膈肌運動和監測膈肌復合電位，如膈肌運動減弱或膈肌復合電位振幅降低，應立即停止冷凍消融，繼續起搏觀察膈肌運動功能，如膈肌運動恢復，可調節冷凍球囊位置再嘗試一次冷凍消融或改用冷凍導管完成冷凍消融，達到肺靜脈電位隔離。術中嚴密監測活化凝血時間(ACT)，防止血栓栓塞的發生和因過度抗凝引發出血。通常術前監測ACT,根據ACT結果，在房間隔穿刺完成后給予負荷劑量的肝素（100 IU/Kg），每隔15 min～30 min監測一次，根據監測結果給予肝素，保持ACT在275 s～300 s。

（3）術后護理：術后患者回CCU進行監護，嚴密觀察患者生命體征，穿刺處繃帶加壓包扎，術側肢體制動6 h～8 h，注意觀察患者的傷口情況，有無滲血滲液，有無血腫，定時觀察術側肢體足背動脈和皮膚顏色、溫度。注意觀察患者的血壓、心率等，防止心包填塞等遲發型并發癥的發生。術后密切觀察患者有無膈神經損傷并發癥的發生，做好患者膈肌運動功能的評估，須注意患者的呼吸頻率和深度，有無呼吸無力甚至是呼吸困難和低氧血癥的發生，護士應注意患者的主訴，如有異常應立即予以處理，必要時協同醫生進行處理。

2 結 果

88例患者均安全完成手術，術中均達到肺靜脈電位完全隔離，術后心電圖均為竇性心律，冷凍消融過程中反應見表1。

表1 術中患者反應觀察

其中對照組例22（48.9%）和實驗組24例（55.8%）患者在冷凍消融中出現頭痛，冷凍中止后消失；對照組21例（46.7%）和實驗組22例（51.1%）患者術中發生迷走發射，均發生在左上肺靜脈第1次冷凍消融后，球囊復溫回縮后，經心室起搏后消失。術中膈神經損傷發生結果比較（見表2），其中對照組例5例（11.1%）有4例患者在冷凍消融右上肺靜脈時膈肌運動減弱，及時中止冷凍消融，觀察至膈

表2 術中膈神經損傷發生結果比較

肌運動恢復，調整冷凍球囊位置后繼續進行消融，至手術結束未再次發生膈肌運動減弱;1例患者術中未恢復，終止右上肺靜脈消融，術后經治療后恢復；無心包填塞、肺靜脈狹窄、血栓形成等其他并發癥的發生。

3 討 論

冷凍消融作為一個全新的房顫治療方法，相對于三維標測技術具有學習曲線短，手術操作簡單，手術時間短，并發癥少，手術效果不劣于三維標測技術等優點，得到了國內外的認可。其主要并發癥就是膈神經損傷，雖然大多數患者可以自行恢復，但是仍需引起重視。術中使用膈肌起搏時監測膈肌復合電位和觸診右側肋緣下膈肌運動的強度相結合的方法可以有效的預防和減少膈神經損傷的發生，預防和減少術中膈神經損傷的發生需要醫生熟練的操作和護理人員術中的密切觀察，尤其是手術中膈肌運動功能和膈肌復合電位的監測。