神經導航在顱內腫瘤顯微手術中的應用效果分析

陳岷輝，楊呈浩

(四川省自貢市第四人民醫院神經外科，四川 自貢 643000)

如何精準找到顱內病變并完整切除，但不造成神經功能損傷是神經外科醫師的最終目標，醫生以往根據患者病變的MRI等影像資料進行體表定位，從而制定手術的切口，可能術中會延長切口或需要較大的骨瓣來尋找腫瘤，這樣勢必會導致更大范圍腦組織的損傷。而神經導航系統不僅能確定病灶的邊界，還可設計出最佳的手術路徑，避免損傷腫瘤附近功能區的重要腦組織血管，切除病變后還可了解病灶切除的程度，提高病灶的全切率。本文回顧總結我科室進行的35例神經導航下顱內腫瘤切除術，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2017年2月我科手術治療的35例顱內腫瘤患者，男21例，女14例，平均年齡41.6歲。按照腫瘤部位進行劃分：腫瘤位于鞍區8例，胼胝體6例，基底節5例，第三腦室內2例，側腦室內5例，顳骨巖部3例，小腦幕裂孔3例，小腦橋腦角3例，腫瘤直徑為3～7 cm。臨床表現：頭痛伴視力下降8例，頭痛伴偏癱18例，頭痛伴聽力下降3例，單純頭痛6例。術后病理結果：7例腦膜瘤，12例神經膠質細胞瘤，3例顱咽管瘤，5例垂體腺瘤，2例室管膜瘤，3例脈絡叢乳頭狀瘤，3例神經鞘瘤。

1.2 手術方法

1.2.1術前導航定位及準確性的檢測 患者于術前1天剃頭，并在頭皮上粘貼6～8個MARKER，行頭顱64排螺旋CT增強掃描：層厚0.624 mm，在手術當天，影像資料通過光盤輸入復旦數字醫療生產的Excelim-04神經外科手術導航系統，重建三維圖像，對患者行全身麻醉后，根據腫瘤位置擺好其體位，以頭架固定，安置參考頭架，術前注冊：頭皮上的MARKER點與術前CT上顯示的頭皮坐標建立聯系，平均注冊誤差(mean fiducialerror，MFE)系統自動計算出；使用探針在頭皮上描繪出腫瘤的體表位置，并以此設計頭皮的切口。準確性檢測(sustained accuracy，SA)：術前準備2個同樣型號的參考頭架，分別標記為A、B，其中A頭架用于頭皮手術消毒前的注冊，B頭架為消毒頭架，在術區消毒鋪巾后安置，在手術過程中使用。分別在形成骨瓣后、病變切除后再檢測注冊準確性。為防止手術可能發生的頭部與頭架之間的輕微移動，尤其是在開顱過程中難免不用力動作，因此在銑骨瓣前在骨窗周圍再建立3個注冊點，打開骨瓣及切除病變后分別再次核實，保證手術過程中持續準確的定位。

1.2.2手術切除 使用探針勾繪出腫瘤體表投影，并根據病變位置設計切口，形成皮瓣后再次在骨窗周圍建立3個再注冊點，檢驗導航的準確性后常規開顱，暴露硬膜后在顯微鏡下行病變切除，手術過程中使用無菌探針制定腦皮質切口，再次確定腫瘤的位置，根據探針在顱內的位置初步制定腫瘤的切除范圍，以及病變周圍的解剖關系，若神經功能術后不造成嚴重的損害，對腫瘤進行全切。切除腫瘤后以探針再次檢查腫瘤邊緣有無殘留腫瘤。

2 結果

2.1 病例患者的準確性Excelim-04的注冊準確性為(1.92±0.54)mm，持續準確性為(0.54±0.32)mm。本組腫瘤神經導航術前定位病灶的準確率達100%，術者可明確腫瘤部位、周圍結構及瘤體大小等重要信息。術中實時導航發現有5例患者病變部位與術前定位稍有偏差。

2.2 術后效果本組患者腫瘤全切除30例(85.7%)。出院時患者癥狀較術前明顯改善29例(82.9%)、術后發生不同程度的功能障礙6例(17.1%)，無死亡病例。6例神經功能障礙中2例患者出現偏癱(均康復治療后好轉)；單肢肢體肌力障礙3例，術后2～4周康復；運動型失語1例，治療后康復。典型病例：圖1為1例左側腦室角區占位病變，手術導航切除，術中可清晰顯示腫瘤的部位及邊界，術后病理提示腦膜瘤；圖2為左枕病變，術后復查CT可見骨窗范圍復合病變部位，術后提示膠質瘤。圖3為左側腦室額角一病灶，病灶較小，術中采用導航定位，術后復查可見病灶切除，定位準確，術后病理提示膠質瘤。3例患者均未留下神經功能障礙。見圖1～圖6。

圖1 左側腦室三角區病變術前影像

3 討論

顱內深部腫瘤，術前定位是尤其關鍵，準確的定位可以為我們設計合理的手術入路，減少患者皮質的損傷，傳統顱內腫瘤定位有以下缺點：一是術前病變的體表定位主要依據經驗，極其造成定位錯誤的現象。二是因圖像反饋的數據缺乏，不能對手術進行更精準的指引，非常容易導致附近重要組織受到創傷，影響手術效果[1]。

圖2 探頭確定腫瘤的邊界

圖3 左枕一病變術前MRI

圖4 術后CT復查骨窗位置及大小

圖5 左側腦室額角附近病變術前MRI

圖6 術后CT

神經導航系統能準確的定位深部腦腫瘤，是微侵襲神經外科非常重要的組成部分[2]，其通過高性能計算機將立體定向、神經影像和顯微手術進行緊密地整合，在它輔助下的神經外科導航手術與傳統的框架立體定向手術相比較有明顯的優勢[3，4]。因此神經導航系統不但能進行術前病變精準的頭皮定位，而且在術中可對病變可進行實時跟蹤導航，術中持續神經導航有助于最大程度安全切除腫瘤，術后并發癥少[5]。此外，術中超聲也能使用在神經外科手術導航中，但是需要超聲科醫生輔助，或者要求術者有超聲診斷經驗，這樣會增加神經外科醫生的學習曲線，以及腫瘤本身的鈣化成分會影響術者對腫瘤邊緣或殘留腫瘤的判斷，不能保證腫瘤的全切率。

在本組手術中，我們評估了導航手術的準確性，我科既往體表定位是根據影像學資料及經驗進行的，往往病變不能準確定位，皮瓣設計及骨窗設計不能很好的暴露病變，因此為了更好的暴露病變而采用更大的骨瓣設計，從而增加了患者的創傷以及顱內感染的概率，我科室目前使用的該神經導航定位精確度高達2 mm，使用神經導航后縮小了手術皮膚切口、骨瓣和皮層切口大小，減少了醫源性腦損傷和不必要的腦暴露；設計最佳手術路徑和曲線軌跡，精準定位腫瘤位置以，提高腫瘤的全切率，減少功能區腦組織和血管的損傷。我科手術過程中的體會是術前精準定位顱內腫瘤的位置是手術效果的關鍵措施之一，為此，我們最大限度的的限定了導航的誤差，在術中使用了相同型號的兩個參考頭架，其中1個用于消毒前的注冊，另1個在術中使用，術前已消毒。神經導航定位的結果存在一定的偏差，其原因可能與腦組織漂移有關[6]，而腦組織漂移的原因考慮與以下相關：術前腫瘤的部位及性質、瘤周水腫的動態變化、脫水劑的使用及術中體位的調動、腦脊液釋放、腦組織、腫瘤切除及顱內壓變化等[7]。為解決術中腫瘤的漂移情況，我們采用以下方法：①骨瓣形成后再次進行注冊，可糾正因鉆孔、調整頭架位置造成的偏移；②盡量不使用脫水劑，緩慢釋放腦脊液，不行穿刺，減少因腦脊液釋放及顱內壓改變所導致的移位。盡管我們采取了以上方式來減少術中漂移問題，但仍有5例發生了偏差，結果不準確的原因可能是：腫瘤本身具有侵襲性生長的生物學特性，特別是膠質瘤多與正常腦組織分界不清，術者在肉眼下很難區分病灶與周圍正常的腦組織。所以術中需要多次的監測定位；在切除大部分病灶后留下較大術腔腦組織漂移明顯[6]。

綜上，運用神經導航輔助顯微切除顱內腫瘤可以更好地設計手術入路、準確定位病變的位置以及周圍重要結構，在保證周圍重要結構的同時做到腫瘤的全切，減少術后患者神經功能廢損以及術后腫瘤復發的概率。