自身免疫性甲狀腺炎患者血漿中Th1/Th2細胞及甲狀腺自身抗體水平變化及臨床意義

汪 湲，康志強，張小芳，許玲玉

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 a.內分泌科，b.藥學部，河南 鄭州 450007)

自身免疫性甲狀腺炎(AIT)又被稱為淋巴細胞性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎，多與遺傳、環境、過量碘攝入、病毒感染、維生素D缺乏及吸煙等因素有關[1]，尤其好發于中年女性。由于起病隱匿性強，AIT早期臨床癥狀輕微或不能發現任何癥狀，即便通過影像學及甲功五項檢測，也較容易與其他病因引起的非炎癥性甲亢相混淆，診斷準確性較低[2]。甲狀腺自身抗體檢測已成為AIT確診的必要依據[3]，但不同的免疫性疾病也可引起相關指標變化，因此仍有待結合其他指標加以佐證。免疫球蛋白G4(IgG4)相關性疾病是近年來備受關注的自身免疫性疾病新定義，由于該物質能促進淋巴漿細胞浸潤[4]，可進攻多種臟器，導致病變進程加快，已報道有腎病、硬化性膽管炎等臟器受累而預后惡化的研究[5，6]，但對IgG4相關性甲狀腺疾病的研究仍停留在臨床特點分析階段[7]，較少深入分析與檢測指標變化之間的聯系。本研究探討相關指標在AIT診斷及病情評估方面的檢測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年5月至2019年4月我院收治的96例AIT患者。納入標準：①臨床表現、實驗室檢查及細針穿刺細胞學活檢結果均符合AIT相關診斷標準[8]；②年齡≥18歲；③檢查結果完善且臨床資料完整。排除標準：①診斷出合并其他甲狀腺疾患；②已執行藥物、放療、手術等干預措施；③存在其他內分泌、自身免疫性及全身疾病；④近期應用免疫調節劑；⑤妊娠期或哺乳期婦女。男11例，女85例；年齡20～59歲[(42.16±9.43)歲]；超聲下腺體體積(25.12±8.68)cm3；甲功五項促甲狀腺激素(FSH)(17.93±3.54)mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)(2.19±0.47)pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)(7.06±1.78)pmol/L，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)(0.52±0.10)nmol/L，總甲狀腺素(TT4)(40.93±6.57)nmol/L。根據其血漿免疫球蛋白G4(IgG4)檢測情況分為陽性組(IgG4>1.35 g/L，n=34)與陰性組(IgG4≤1.35 g/L，n=62)[9～11]，并將同期確診的47例非炎癥性甲亢患者納入對照。

1.2 方法常規采集患者靜脈血4 ml、3 ml分別裝入抗凝管a、b，4 ℃冰箱內保存，并在0.5 h內開展標本處理。

1.2.1外周血輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2細胞檢測方法 a管血樣轉入干燥離心管，加入CD4-PC5單抗，混勻后避光37 ℃溫育30 min染色，磷酸緩沖液(PBS)洗滌后以1500 r/min轉速離心10 min，棄去上清后以吸水紙吸干；依次加入含10%胎牛血清、1%雙抗的洛斯維·帕克紀念研究所-1640(RPMI-1640)培養基、丙二醇甲醚乙酸酯(PMA)工作液、莫能霉素工作液，制備成1 ml細胞刺激培養體系；經由溫育、洗滌、離心、破膜、固定、再溫育、再離心、熒光素標記、再溫育、再離心、重懸等處理過程后，置入流式細胞管內送Beckman Coulter流式細胞儀檢測并計算出Th1/Th2水平。

1.2.2血漿學指標檢測方法 b管血樣轉入干燥離心管，以4500 r/min轉速離心15 min，提取上清液作為檢測標本適當稀釋，預先將冷凍儲存的抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、IgG4試劑盒放置于室溫下恢復適宜溫度；逐級稀釋標準液，加生物素化抗混勻，封膜溫育后棄去孔內液體，洗滌并加入等體積辣根過氧化物酶標記的鏈霉親和素并混勻，封膜溫育；棄去孔內液體并洗滌、拍干，加底物溶液，封膜避光溫育約15 min；立即送入全自動酶標儀，擬合出該物質的標準曲線，以樣品孔吸光度換算相應物質在血漿中的濃度水平。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；建立二元Logistic回歸模型，將病種(賦值1=“AIT”、0=“非炎癥性甲亢”)、組別(賦值1=“陽性組”、0=“陰性組”)納入因變量，將相關計量指標作為協變量，方法為Enter，設定返回概率，并將其作為聯合診斷的獨立指標用于診斷效能評估；將診斷信息錄入Medcalc 18.2版本軟件中，選取受試者工作特征(ROC)曲線對比，分別設置變量與分類標準，選擇不同診斷條件曲線下面積(AUC)比較方法為DeLong檢驗，記錄AUC、95%CI、靈敏度、特異度、cut-off值等參數信息。檢驗水準α=0.05

2 結果

2.1 相關指標診斷效能評估Th1/Th2、TGAb、TPOAb、TRAb診斷AIT的cut-off值分別為12.83、228.13 U/ml、503.63 U/ml、33.45 U/L，ROC曲線AUC均明顯小于聯合診斷(P< 0.05)，聯合診斷靈敏度為90.62%，特異度為97.87%，見圖1、表1。

圖1 Th1/Th2、TGAb、TPOAb、TRAb分別及聯合診斷AIT的ROC曲線

表1 ROC曲線相關參數

*與聯合診斷比較，P< 0.05

2.2 AIT患者與非炎癥性甲亢患者相關指標比較

AIT患者Th1/Th2及血漿TGAb、TPOAb水平低于非炎癥性甲亢患者，血漿TRAb水平低于非炎癥性甲亢患者(P< 0.05)，見表2。

表2 AIT患者與非炎癥性甲亢患者Th1/Th2及血漿TGAb、TPOAb、TRAb水平比較

2.3 不同IgG4表達情況AIT患者相關指標比較

兩組Th1/Th2、TRAb水平比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，而陽性組TGAb、TPOAb水平高于陰性組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組Th1/Th2及血漿TGAb、TPOAb、TRAb水平比較

2.4 相關性分析AIT患者Th1/Th2、TRAb水平與IgG4水平未見相關性(P> 0.05)，TGAb、TPOAb水平與IgG4水平呈正相關(P< 0.05)，見表4。

表4 Th1/Th2、TRAb、TGAb、TPOAb與IgG4水平的相關性分析

3 討論

Th是在特異性免疫應答中起到主要調節作用的淋巴細胞，可分化出Th1、Th2兩種亞型，前者，可介導細胞免疫作用，清除病原體并誘使免疫細胞浸潤，而后者主要介導體液免疫，清除抗原并發揮抗過敏作用，正常情況下二者相互調節可達到動態平衡狀態，維持免疫系統正常運轉[12]。本研究中，AIT患者Th1/Th2水平顯著較非炎癥性甲亢患者更高，其水平≥12.83可高風險提示為AIT，這表明Th1/Th2平衡向Th1漂移可誘發AIT，通過表達相關細胞因子強化其浸潤后的增殖及損傷效率。相關學者表示，Th1/Th2失衡程度與AIT病情嚴重程度密切相關，可通過Th1細胞表面特異性標志抗原CD4+CCR5+[13]，預測TPOAb增高幅度及疾病轉歸情況。

有關研究指出，TSAb具有類似TSH作用，與TSHR結合后，可促進甲狀腺激素合成，引發包括格雷夫斯病在內的非炎癥性甲亢；而TSBAb與TSHR結合后則不能激活細胞膜表面的腺苷酸環化酶，還將阻礙受體與TSH結合，抑制甲狀腺激素合成而引發甲減，二者同時存在則容易引起甲亢-甲減病情反復。本研究結果顯示，AIT患者血漿TRAb水平顯著較非炎癥性甲亢患者更低，其水平≤33.45 U/L可高風險提示為AIT，提示臨床可通過TRAb檢測代替無法直接簡便測得的TSAb、TSBAb用以區分AIT早期甲亢與非炎癥性甲亢，為臨床提供全面診斷信息。部分專家表示，TPOAb相較于TGAb應用于AIT診斷時更具靈敏性與特異性，尤其在AIT患者甲亢階段及經過系統性治療后，其水平均可表現出顯著變化趨勢。本研究發現，AIT患者血漿TGAb、TPAOAb均較非炎癥性甲亢患者顯著更高，當其水平分別高于228.13 U/ml、503.63 U/ml時可高風險提示為AIT，這與既往研究所得出的200 U/ml、500 U/ml臨界值較為接近，且聯合檢測Th1/Th2與TRAb能進一步明顯提高診斷效能，使靈敏度、特異度達到97.87%、90.62%，提示多個指標聯合診斷能有效避免其他機制對免疫系統產生的相似影響，從而有助于減少誤診與漏診。

有關免疫生理學研究指出，AIT相關抗體蛋白均由IgG構成，其中TGAb主要包含IgG4，而TPOAb同時含有較多IgG1與IgG4，TRAb分作TSAb、TSBAb兩種亞型，均不含有IgG4。本研究還發現，陽性組血漿TGAb、TPOAb水平顯著較陰性組更高，且與IgG4水平表現出明顯正相關性，這不僅證實上述論點，還提示臨床能通過早期監測AIT患者TSAb、TSBAb變化情況，盡早預警并慎重對待疾病遷延可能性，為改善患者預后創造有利條件。Luiz等[14]認為，IgG4相關性橋本甲狀腺炎纖維化變不同于普通橋本甲狀腺炎，是濾泡間纖維化，而并非小葉間纖維化，且由于IgG4淋巴漿細胞浸潤，其病灶濾泡細胞退化更為嚴重，累及范圍擴大更快，甚至導致多個器官受累，在超聲影像中可辨別出的彌漫性蜂窩狀或網格狀低回聲，需引起高度重視。

綜上所述，AIT患者相較于非炎癥性甲亢患者在Th1/Th2及血漿TGAb、TPOAb、TRAb水平方面存在明顯的異常表現，臨床可借此實施較為準確的鑒別診斷，且TGAb、TPOAb與IgG4表達情況關系尤其密切，有助于早期指導臨床預測、評估其病情進展，以便提供適宜的干預措施改善患者預后。