探索黃龍湯治療新型冠狀病毒肺炎嚴重感染者的可行性

董 雪，王永杰，張 聰，郭 輝*

(1 浙江康靜醫院臨床藥學室，杭州 310004；2 浙江康靜醫院檢驗科，杭州 310004；3 浙江樹蘭(杭州)醫院臨床藥學室，杭州 310004 )

黃龍湯由我國東晉時期著名醫藥學家葛洪發明，收載于《肘后備急方》卷二，迄今已經有一千多年歷史?，F代醫學研究發現，糞便中微生物群可以治療疾病，引起國外醫學專家的關注。武漢發生新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，至今仍無確切的特效藥廣泛用于臨床治療。從中醫藏象理論及現代醫學應用，探索黃龍湯治療COVID-19嚴重感染者的可行性，分析報告如下。

1 COVID-19及其臨床癥狀與治療方法

1.1 COVID-19病原體

冠狀病毒(coronavirus，CoV)在病毒系統分類上屬冠狀病毒科(Coronaviridae)冠狀病毒屬(Coronavirus)，該病毒是目前已知的基因組最大的RNA病毒，宿主范圍廣、基因突變率高。2003年引起非典型肺炎(SARS)的病原體亦是冠狀病毒的一個變種，屬于RNA病毒[1]。由于冠狀病毒[2-3]易變異，導致相應疫苗、藥品難以及時研發上市；又由于其變異后毒力增加，病情危重往往需要氣管插管治療[4]。據目前報道，感染新型冠狀病毒(nCoV-19)之后出現的發熱及呼吸系統癥狀與2002年廣州發生的嚴重急性呼吸道綜合征(即非典型肺炎，SARS)、2012年沙特阿拉伯發生的中東呼吸綜合征(Middle East respi-ratory syndrome，MERS)的靶器官及其癥狀十分相似。SARS、MERS都是感染了變異后的冠狀病毒而引發的病毒性疾病[5]。

1.2 臨床危重癥狀與治療方法

COVID-19患者的常見臨床癥狀為發熱、咳嗽、氣短及呼吸困難，經核酸雙重熒光PCR法檢測確認為陽性的病例，CT往往顯示雙肺多發感染、磨玻璃樣病變，患者出現呼吸衰竭(或)循環功能不全，嚴重患者多引發體內細胞因子風暴(cytokine storm)[6]，即機體迅速產生大量細胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1等。這些因子相互作用及一氧化氮(NO)釋放并引起炎癥和血壓驟降，導致人急性呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭。SARS及致病性人冠狀病毒感染機體的最后階段出現的細胞因子風暴是威脅生命的最危險因素[7-8]，發生細胞因子風暴的原因一方面是人體本身的抵抗力已經顯著下降，另一方面是感染病毒的毒性較強和患者體內載量過多。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)能夠糾正低氧血癥，改善氧代謝及維持血流動力學穩定，為呼吸和循環障礙的危重患者進行有效的呼吸與循環支持[9]。人工肝(extracorporeal artificial liver suppor)技術可以清除患者體內蓄積的各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代患者病肝的部分功能[10]。無論是ECMO還是人工肝，在支持機體呼吸和循環功能、清除致病因子過程中都起到重要作用。但是，只有COVID-19患者恢復自身免疫力，才有可能產生一系列用于維持生命的營養素去抵御“外邪”，正所謂“正氣存內、邪不可干”。借助黃龍湯對機體腸道系統微生態調節作用，有望使患者依靠自身力量達到自愈效果。中國科技大學魏海明教授團隊發現白介素-6(IL-6)和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)是引發COVID-19細胞因子風暴的兩個關鍵炎癥因子[11]，而ICU患者接受糞便微生物移植(FMT)后，血清IL-6等水平明顯下降[12]。國家衛生健康委員會高級別專家組成員、中國工程院院士李蘭娟在武漢救治危重COVID-19患者時應用“四抗二平衡”策略，即抗病毒、抗低氧血癥、抗休克、抗繼發感染，以及維持水電解質平衡、腸道微生態平衡，配合AELS技術，很大程度上降低了患者的死亡率[13]。因此，維護腸道菌群微生態平衡是救治危重患者的重要措施之一。

2 中醫藏象理論與黃龍湯現代醫學應用

2.1 中醫藏象理論

中醫藏象理論是以臟腑為基礎，運用臟腑與其他組織器官的系統聯系說明臟腑之間的相互關系，用于疾病診斷和治療[14]。中醫藏象理論認為人體是一個有機的整體，人體臟腑之間存在表里相合的關系，如心與小腸、肺與大腸通過經脈相互絡屬互為表里，生理上相互協調，病理上相互影響，治療上相互為用。李艷等[15]闡述“心與小腸相表里”理論內容及其與腸道菌群間的關系，探討腸道菌群失調與許多中樞神經系統疾病相關，如腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病、精神分裂癥、多發性硬化癥、抑郁癥等。田甜等[16]通過《傷寒論》中實例說明了“肺與大腸相表里”理論在治療肺腸疾病中的臨床應用，即肺系癥狀從腸論治，腸道癥狀從肺論治。這些對COVID-19患者采用FMT治療肺功能衰竭有理論借鑒意義。藏象理論中的臟腑名稱，雖與現代人體解剖學的臟器名稱存有相同之處，但不是簡單重復或巧合，應當是集合現代解剖學中幾個臟器的生理功能；而現代解剖學中一個臟器的生理功能，亦可能存在于幾個臟腑之中。因此，中醫藏象理論更多的是分析人體臟腑之間的相互關系。

2.2 黃龍湯現代醫學應用

黃龍湯出自《肘后備急方》卷二。處方記載：黃龍湯，【處方】糞汁(絞，陳久者佳)?！竟δ苤髦巍總蚜呷眨瑹針O，心下煩悶，狂言見鬼，欲起走；食菌遇毒死；瘟病垂死。這是關于人類糞便治療疾病的最早歷史記載。孫中美等[17]詳細分析并整理《肘后備急方》涉及糞便治療的條目發現，糞便類藥物具有清熱、止痛、解毒、避穢等功效。國外目前開展的FMT技術原理來自于我們祖先，它是一種通過重建腸道菌群來治療疾病的方法，利用健康者糞便微生物移植液，促進患者體內建立一個新的、持久的、有益于體內腸道微生物生長的益生菌體系，維持體內腸道微生態平衡、恢復腸道屏障功能及機體免疫功能。

2.2.1國內對FMT的認知

韓忠政等[18]調查了428名糞便移植參與者，其中有71名參與者愿意將FMT作為一種治療方案。曹彥等[19]對983名在校大學生進行糞便移植認知調查，結果顯示僅有36.8%的大學生對推廣FMT持積極態度。馬永慧等[20]認為，患者的最佳利益和健康應該是FMT臨床決策的首要考慮，其脆弱性和知情同意應該得到尊重和保護。肖艷艷等[21]用大量臨床試驗及循證醫學證據說明FMT是治療復發性難辨梭菌感染(rCDI)的有效方法。2016年國內發布《兒童糞菌移植技術規范的共識》[22]。2017年中國醫師協會檢驗醫師分會感染性疾病檢驗醫學專家委員會制定了《中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識》[23]。

2.2.2國內腸道微生態與FMT研究進展

饒翀等[24]發現腸道菌群能調節脂類、脂多糖(LPS)含量和促進短鏈脂肪酸(SCFAs)的生成。程亮等[25]分析腸道的正常菌群能抑制致病菌在腸黏膜的生長、黏附、定植，阻斷其對腸黏膜的破壞與血行轉移，發揮抗炎、抗感染作用。宋昱等[26]分析心力衰竭患者病程始終伴有腸道菌群失衡的現象，腸道菌群代謝產物氧化三甲胺、SCFAs、膽汁酸、硫化氫、氫和甲烷等小分子氣體參與了心力衰竭進展。趙樂恒等[27]闡明腸道菌群與固有免疫細胞之間的通訊聯系依賴于菌群的代謝產物，如固有淋巴樣細胞(innate lymphoid cells，ILC)依賴色氨酸代謝物，髓樣細胞依賴SCFAs；調節性T細胞(Treg)控制異常表達CD4+T細胞增殖，抑制腸道炎癥；分泌炎癥抑制因子TGF-β和IL-10介導腸黏膜免疫穩定性；腸道菌群還通過B細胞內髓樣分化因子(MyD88)信號轉導途徑限制血清IgE的水平和嗜堿性粒細胞的數量，抑制變態反應性炎癥發生，心力衰竭患者結腸黏液內死亡細菌釋放LPS入血可引起內毒素血癥，并增加細胞因子TNF-α、IL-6等加重心力衰竭。楊藝朝[28]研究發現復合益生菌聯合腸內營養能有效改善慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的臨床癥狀、營養狀況、體內炎癥水平及腸道不良事件發生率。余超等[29]采用27歲長孫糞便對1例85歲ICU艱難梭菌感染腹瀉患者進行糞菌灌腸治療，1周后患者停止腹瀉并轉出ICU。Wei等[12]對2名ICU嚴重膿毒癥后多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克和嚴重腹瀉患者進行FMT，結果表明2名患者MODS和嚴重腹瀉均有緩解，體溫趨于正常，微生物群中厚壁菌門細菌大量增加，而變形桿菌門細菌顯著減少。

2.2.3國外FMT研究進展

1958年，Eiseman等[30]報道了用糞水成功治療假膜性小腸結腸炎感染的患者。目前，FMT治療rCDI的成功率接近92%[31-32]。Hvas等[33]研究發現，FMT作用機制主要是通過抑制細菌的RNA聚合酶而迅速產生抗rCDI作用。Cheng等[34]多中心評估了FMT治療實體器官移植(SOT)患者艱難梭菌感染(CDI)的安全性和有效性，美國胃腸病學學會(ACG)和美國感染病學會(IDSA)建議，在CDI發生3次或更多次后，應考慮為rCDI并進行FMT，因為患者在10天的萬古霉素療程后復發率在35%～65%，而非達霉素復發率為25%，FMT復發率只有5%～15%。早期ICU使用FMT治療感染性休克和頑固性腹瀉的經驗推動了FMT的研究和使用，Alverdy等[35]報道，持續的炎癥、免疫失調、多微生物失調以及隨后的多器官衰竭等嚴重疾病很有可能是由腸道屏障功能和免疫防御的變化引起的。McClave等[36]認為降低感染是控制多臟器衰竭的風險中最重要的因素，也是影響危重疾病預后的主要因素。ICU使用腸內營養可能不會到達盲腸中，而盲腸又是最需要微生物作用。盡管可以選擇益生菌，但其不足以建立和恢復腸道正常微生物菌群。FMT已成為緩解ICU多器官功能障礙的一個有吸引力的選擇，Laura等[37]認為減輕ICU患者微生態失調是一個新的研究領域，有待探討其對危重患者預后的最終影響。

3 黃龍湯的作用機制及捐贈者健康要求

3.1 作用機制

健康成年人的腸道微生物群是一個多樣化、相互制約的穩定微生物生態系統，由大約40×1012細菌(～0.2 kg)、2000多種細菌組成，而且從胃到結腸的密度和多樣性逐漸增加，腸道微生物群提供人體基本的代謝和生物學功能，如獲取能量、產生生長因子、刺激免疫系統，并產生定植抗性[38-39]。因此，體內微生態失調是一種致病機制，這種失調表現出一系列體內微生物代謝障礙以及細胞因子、炎癥介質的連鎖反應傷害機體。

SCFAs是由腸道微生物通過不易消化的淀粉發酵產生，最常見的SCFAs有丙酸、乙酸和丁酸,擬桿菌屬主要產生丙酸和乙酸酯，而厚壁菌門主要產生丁酸酯[40]。與SCFAs相關的免疫調節作用包括增強腸道上皮細胞的屏障功能、減少促炎細胞因子的誘導、刺激調節性T細胞的生成、促進腸黏膜的穩態和預防結腸炎癥、增強腸上皮細胞和白細胞的前炎癥狀態[41-42]。肝細胞產生原發性膽汁酸、膽酸和去氧膽酸在十二指腸分泌，有利于脂肪和脂溶性維生素在小腸的吸收和消化，95%的原發性膽汁酸在遠端回腸被重新吸收用于后處理(腸肝循環)，原發性和繼發性膽汁酸在防止細菌過度生長、調節免疫和誘導腸上皮完整性方面起著重要作用[43]。

3.2 捐贈者健康要求

FMT對捐贈者健康狀況要求包括機體年齡、體質、體重、既往史、疫區接觸史等。糞便微生物捐贈者健康要求詳見表1。

表1 糞便微生物捐贈者健康要求

對捐贈者進行健康體檢的目的是保證捐贈者糞便微生物種類及數量合格，提高糞便移植液的作用效果，減少糞便移植液導致的不良事件，從根本上保證FMT的治療效果。

4 黃龍湯的制備與用藥方式

4.1 制備

制定統一的備便液標準對于提高療效很有必要。緊急情況下，可以新鮮制備，取100 g合格糞便，用250 ml氯化鈉注射液或復方乳酸鈉葡萄糖注射液溶解、混合，用紗布過濾以清除顆粒狀不溶雜質，再通過濾器上篩網過濾，濾去阻礙內窺鏡通道的顆粒性物質，最后注入接受者的胃腸道。新鮮糞便材料應在供體生產6 h內進行處理，對于多余的備糞便材料可以采取-80 ℃保存，需要時將糞便懸浮液在溫水浴(37 ℃)中解凍，即可使用[44]。所有FMT捐贈者健康材料、移植液都必須建立文檔進行嚴格管理，清楚地標記和跟蹤，所有信息能夠溯源。氯化鈉注射液或復方乳酸鈉葡萄糖注射液治療效果優劣比較有待臨床實踐證明。

4.2 用藥方式

無論選擇何種FMT用藥途徑，都應當使接受FMT治療的患者在治療前得到支持和教育，并在知情同意書上簽字。如果患者身體狀況不允許，其家屬也應當完成以上手續。首先，患者在治療前24 h以內停止使用抗生素，或在逐步減少抗生素劑量時加大FMT液量，最后完全撤掉抗生素。其次，應當采取中醫“八法論治”之“下”法，排盡胃腸道內之毒。再次，予以“八法論治”之“補”法，需要時進行短暫的靜脈營養支持。輸入FMT液方式可采取保留灌腸方式或結合鼻腸管方式或“雙向”同時相隔一定時間進行。最后，找到患者最佳FMT量和頻次方案。

5 小結

葛洪《肘后備急方》所載黃龍湯是我國寶貴的醫藥文化遺產，國外臨床研究者對當前FMT應用、有效性和未來展望進行了客觀總結[45]。2017年，歐洲FMT工作組發表了歐洲FMT實踐工作專家共識[46]。因此，建議在目前疫情緊急狀況下，結合現代臨床檢驗技術，由輕到重穩妥選擇COVID-19患者進行治療，觀察患者腸道菌群、血氧飽和度、病毒載量、炎性細胞和致炎因子等指標變化，以此證明黃龍湯治療嚴重COVID-19患者的臨床效果。