重組人腦利鈉肽治療急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后早期心律失常的效果及安全性觀察

錢海平

(鶴壁煤業(集團)有限責任公司總醫院心血管內科，鶴壁 458000)

心律失常是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)患者發病后早期常見的并發癥，心肌缺血可顯著影響心肌細胞的離子通道，造成缺血心肌復極離散度的增大，引發室性心律失常[1]。有研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)后，仍有約12%的患者發生惡性室性心律失常。一旦發生，患者住院期間死亡率會增加31.8倍[2]。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是一種新型抗心衰藥物，可以增強心肌收縮力并減輕水鈉潴留。有研究顯示，在AMI患者PCI術前進行rhBNP預處理能增強患者心功能，改善遠期預后[3]。多項研究探討了rhBNP治療AMI的效果，結果均顯示rhBNP在患者臨床癥狀和長期心功能方面有改善作用[4-6]。近年來，有學者發現，rhBNP可降低心室舒張末壓力，改善左室重構及血流動力學指標，對再灌注心肌損傷有保護作用[7]。基于此，本研究選取86例行PCI的STEMI患者作為研究對象，以探究rhBNP對STEMI術后早期心律失常的防治作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月～2018年12月間收治的86例行PCI的STEMI患者作為研究對象。納入標準：符合STEMI診斷標準[8]者；初次發病、發病12 h內且符合行PCI手術指征者；患者>18歲；患者家屬知情同意。排除標準：合并其他臟器功能嚴重功能不全、惡性腫瘤者；既往心臟手術史者；先天性心臟病、心臟瓣膜病者；近期急性、慢性感染者；有明確本組藥物使用禁忌證者。本研究已獲得醫院倫理委員會審核通過文件。觀察組：男性24例、女性19例，年齡63～75歲、平均年齡(68.65±3.70)歲，發病至就診時間1～5h、平均時間(3.31±1.06)h，造影結果示病變血管：前降支20例、回旋支4例、右冠支19例，平均病變血管支數(1.65±0.83)支。對照組：男性26例、女性17例，年齡60～74歲、平均年齡(67.78±3.60)歲，發病至就診時間1～5 h、平均時間(3.64±1.25)h，造影結果示病變血管：前降支22例、回旋支4例、右冠支17例，平均病變血管支數(1.72±0.64)支。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均行PCI，術后予以抗凝、調脂、降壓等常規藥物治療。在此基礎上，觀察組于PCI術前30 min予以注射用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字：S20050033，規格：每瓶0.5 mg/500 U)治療，負荷劑量1.5 μg/kg，90 s內靜脈注入，隨后以0.015 μg/(kg·min)靜脈泵入持續72 h。

1.3 評估方法

所有患者均于入院后即行24 h持續心電監護，并使用24 h動態心電圖儀進行監測。PCI術療效由TIMI血流分級評估，TIMI血流分級分為0級(未見血流灌注)、Ⅰ級(少量造影劑通過狹窄部分)、Ⅱ級(有造影劑明顯通過狹窄部分，且能夠大遠端血管段，但血流緩慢)、Ⅲ級(有造影劑明顯通過狹窄部分，且快速充盈遠端血管段)[9]。術前、術后24 h及72 h時，均采集患者外周靜脈血，采用酶聯免疫法(ELISA)測定肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌鈣蛋白(cTnT)及髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平，采用放射免疫法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)，試劑盒由廣州華拓生物科技有限公司和上海信裕生物科技有限公司提供。治療前、治療3個月后，均使用LOGIQ E型便攜式多普勒彩超診斷儀和Vivid E9型多普勒彩超診斷儀(美國通用公司生產)測定左心室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末內徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)，計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4 觀察指標

比較兩組PCI手術療效及24 h內再灌注心律失常發生率，術前、術后24 h、術后72 h，評估患者心肌酶譜(CK-MB、AST、CK)、氧化應激指標(MPO、SOD、MDA)，評估治療前及治療3個月后心室重構情況(LVEDD、LVESD、LVEF)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組PCI手術療效及心律失常發生率對比

觀察組43例STEMI患者中，PCI術后達TIMI2級及以上者42例(42/43，97.67%)；對照組PCI術后達TIMI2級及以上者38例(38/43，88.37%)；兩組TIMI血流分級2級以上者占比無統計學差異(χ2=1.613，P=0.204)。術后24 h內，觀察組竇性心動過緩、竇性停搏、室性心動過速、頻發室早、心室顫動、二度以上房室傳導阻滯發生率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組PCI術后心律失常對比 n(%)

2.2 兩組心肌酶譜對比

術后24 h、72 h時，兩組CK-MB、AST、CK的水平均隨時間先上升后下降(P<0.05)，各時間點觀察組的指標水平都低于對照組(P<0.05)，不同時間CK-MB、AST、CK與不同用藥方案間存在交互效應(P<0.05)，見表2。

參數組別nCK-MB( ng/L)AST(U/L)cTnT(μg/L)術前觀察組4342.71±14.8846.86±11.820.17±0.05對照組4344.49±12.6047.88±10.410.16±0.05t值0.5990.4150.927P值0.5510.6720.356術后24h觀察組4391.03±13.8976.06±15.1844.05±6.89對照組43114.08±17.7983.06±16.2652.09±6.75t值6.6972.0645.466P值0.0000.0420.000

(續表2)

2.3 兩組氧化應激對比

術后24 h和72 h時，兩組MPO、MDA均持續下降(P<0.05)，SOD均持續上升(P<0.05)，觀察組各項指標的變化幅度均大于對照組(P<0.05)，不同時間MPO、MDA、SOD與不同方案間存在交互效應(P<0.05)，見表3。

參數組別nMPO(U/L)SOD(U/L)MDA(mmol/L)術前觀察組4368.56±9.3462.22±8.1714.54±1.91對照組4368.21±9.0862.82±8.2614.97±2.27t值0.1760.3390.950P值0.8610.7360.345術后24h觀察組4357.96±5.3575.77±10.8411.38±1.84對照組4361.92±6.8568.32±9.3212.25±1.47t值2.9883.4172.422P值0.0040.0010.018術后72h觀察組4340.74±3.89102.50±15.728.53±1.28對照組4344.78±3.0188.54±14.3410.07±1.59t值5.3864.3024.947P值0.0000.0000.000F組間,P9.417,0.0027.923,0.0056.136,0.013F時間,P207.137,0.000138.005,0.00095.102,0.000F時間?組間,P295.242,0.000248.643,0.000149.546,0.000

2.4 兩組心室重構情況對比

治療3個月，觀察組死亡1例，對照組死亡2例，兩組短期死亡率無統計學差異(χ2=0.000，P=1.000)。治療3個月后，兩組LVEDD、LVESD均低于治療前(P<0.05)，LVEF均高于治療前(P<0.05)，且觀察組中各項指標的變化幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組心室重構情況對比 x±s

與同期對照組相比，a：P<0.05；與同組治療前相比，b：P<0.05

3 討論

急診PCI或溶栓治療均可引發心肌缺血再灌注損傷，血供的恢復會加重原本缺血缺氧損傷或引起新的損傷[10]。因此，在PCI術后保護患者心功能，減輕再灌注損傷，并降低繼發不良心血管事件發生風險，是改善患者預后的重要干預措施。rhBNP具有保護心臟手術對腎功能的損傷及利尿的功能，且能改善患者血流動力學，既往主要用于抗心衰[11]。近年來有研究顯示，rhBNP應用于AMI急診PCI術后患者中，能改善其左心室收縮，提高LVEF，有利于改善患者短期療效[12]。Hong等[13]發現，rhBNP應用于AMI合并心衰患者中，不僅能改善其心臟功能，還能降低患者術后低血壓和心律失常的發生率。回顧既往文獻，較少有rhBNP應用于保護AMI患者術后再灌注損傷的相關研究，故就此進行前瞻性研究，以期為改善AMI患者預后提供新思路。

有研究指出，PCI術后罪犯血管TIMI血流<3級是AMI患者院內死亡的獨立危險因素[14]，TIMI血流實驗是AMI患者臨床療效及預后評估的重要指標。本研究結果顯示，觀察組STEMI患者PCI術后2級以上占比略高于對照組，但兩組比率對比差異無統計學意義。因此，本研究未能證實術前對患者進行rhBNP預處理對PCI術后罪犯血管復流的積極作用。以AMI、rhBNP等作為關鍵詞在文獻庫中進行搜索，程娟[15]的研究結論與本研究相近。但相關前瞻性研究仍較少，有待更多學者進行驗證。在降低PCI術后早期心律失常方面，本研究結果顯示，觀察組竇性心動過緩、竇性停搏、室性心動過速、頻發室早、心室顫動、二度以上房室傳導阻滯發生率均低于對照組，這說明于STEMI患者在PCI圍術期應用rhBNP有利于減輕再灌注損傷，繼而降低心律失常發生率。

PCI后再灌注心律失常發生機制主要是梗死血管開通后血流重新輸送至缺血的心肌，形成大量氧自由基和鈣離子，引起神經電傳導等發生紊亂[16]。田野[17]指出，在AMI患者心臟再灌注過程中，活性氧的產生及清除平衡被打破，聚集的活性氧在心臟再灌注損傷中發揮重要作用。本研究評估PCI術前及術后短期內STEMI患者氧化應激反應發現，術后24 h和72 h內，兩組MPO、MDA指標均降低，兩組SOD指標均上升，這說明術后兩組患者體內的氧化應激反應隨著時間延長而逐漸下降。同時，本組數據還顯示，觀察組于術后24 h和72 h時MPO、MDA、SOD各氧化指標水平均優于對照組，提示rhBNP有利于抑制術后患者體內的氧化應激反應，進而改善再灌注損傷。楊華等[18]的研究指出，rhBNP明顯減輕了氧化型低密度脂蛋白誘發的氧化應激反應，減少其誘導的活性氧產生。CK-MB是傳統的心肌標志物，與AST、cTnT等共同組成心肌酶譜，對于患者心肌損傷的評估有重要作用[19]。本研究發現，兩組CK-MB、AST、CK均呈先上升后下降趨勢，且在各時間點觀察組的指標水平均低于對照組，這說明在術后再灌注期及恢復期，rhBNP均對患者心功能有保護作用。rhBNP能產生與天然腦鈉肽相似的作用，具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，以及抑制促腎上腺皮質激素的釋放和促進排鈉利尿等作用[20]。因此，rhBNP的主要積極作用是在不影響心率的情況下降低心臟前負荷，保護心功能。同時，rhBNP可以直接抑制轉化生長因子所誘導的炎癥因子及纖維化基因表達上調，還能抑制心肌纖維母細胞的繁殖、分化及膠原和合成過程，從而逆轉心室重構進程[21]。本研究術后3個月進行評估也發現，觀察組LVEDD、LVESD及LVEF優于對照組。

綜上所述，rhBNP應用于STEMI患者圍術期效果良好，能增強患者術后心臟抗氧化應激能力，延緩患者心肌損傷和心室重構，顯著降低再灌注致心律失常的發生風險。