睪丸及附睪炎性病變體表牽涉痛與穴位敏化形成的聯系*

章 薇,趙吉平,徐 斌,何 勛,吳江昀,徐天成,韓 數△,朱 兵△

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007； 2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；3.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029；4.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700)

在中醫學傳統理論中，穴位具有 “按之快然”“驅病迅速”的功效。追溯穴位的起源，“以痛為腧”的無定名、無定位的阿是穴從其被發現、命名，時至今日仍為針灸臨床中取穴應用的重要部分。阿是穴，或稱其為體表痛敏點，隨著針灸學理論內容的豐富部分演變成具有特定名稱、并歸入特定經脈的經穴，另一部分被歸屬于經外奇穴，現今，腧穴大致分類也即是這3種[1]。

《靈樞·九針十二原》中提到：“五臟有疾也，應出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其應，而知五臟之害矣?！闭撌隽藘扰K疾病在體表的特殊反應，這種反應可以表現為對觸壓痛或溫熱刺激敏感，另伴有不同程度的皮膚顏色改變或結節、條索狀等皮下組織或肌肉的形態改變等。同時也提示了穴位所在人體部位不同，其敏化反應對應的靶器官也有所不同[2]。本研究基于臨床診斷明確的急慢性睪丸炎、附睪炎患者進行招募，觀察患病時體表疼痛所牽涉的脊髓節段支配的體表區域，意在對比該類疾病所引起的體表牽涉痛與該疾病狀態下穴位敏化的關系，研究穴位敏化的規律，以期為臨床取穴治療該類疾病提供幫助。

1 資料與方法

臨床試驗中對2017年7月—2018年9月湖南中醫藥大學第一附屬醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、江蘇省中醫院收治的共93例急慢性睪丸、附睪炎患者進行體表探查。試驗在符合《Helsinki宣言》的道德原則下進行，并通過各研究單位倫理委員會審核批準。動物實驗在中國中醫科學院針灸研究所進行，動物實驗的操作及處理過程嚴格遵守中華人民共和國科技部2006年頒發的《關于善待實驗動物的指導性意見》。

1.1 臨床試驗

1.1.1 診斷及納入標準 根據2004年版《男科學》[3]，對符合急慢性睪丸炎、附睪炎診斷標準的患者進行招募，將了解實驗內容并簽署知情同意書的患者納入試驗觀察。

1.1.2 體表探查方法 進行體表敏化點探查的臨床醫療人員均經過專業培訓，以確保探測的手法及描述方式一致，使記錄的數據能夠真實全面地反應臨床實際探查情況。操作者固定一人，避免不同施術人員之間操作差異。敏化點探測過程中，患者取仰臥位、俯臥位或坐位，醫療人員站在患者右側，首先采用觸診法在非患病處進行“試力”，以不產生壓痛的力度探查全身體表皮膚。探查由軀干向四肢進行，不限于穴位與經脈的走行，由醫療人員觀察并記錄體表出現的壓痛及其它異常情況，包括皮下條索、結節、凹陷等，須客觀地標注在統一的人體皮膚節段分布示意圖上，并配以描述性文字具體說明。

1.2 動物實驗

清潔級雄性SD大鼠11只，體質量250～300 g，由軍事醫學科學院實驗動物研究中心提供[合格號：SCXK-(軍)-2012-0004]。提前1天氣體麻醉后頸部以下剃毛待用，次日使用10%烏拉坦(1.2 g/kg)腹腔注射麻醉后，8只大鼠睪丸注射15%芥子油0.1～0.15 mL造成睪丸炎模型后10 min，使用5%的Evans Blue(SIGMA)溶液(0.9%氯化鈉溶液配制)，按50 mg/kg劑量在大鼠尾靜脈注射，30 s內完成。觀察大鼠體表藍色Evans Blue滲出點，2 h后處死采用自然光拍攝和活體熒光成像技術(FOBI，NeoScience Co.，Ltd，South Korea)，拍攝和記錄局部染料分布面積大小和感光深淺[4]。對照組3只大鼠注射等量Evans Blue觀察，其余步驟同實驗組。

1.3 數據記錄分析

對臨床試驗收集到的壓痛點(區)分布的位置、數量、大小等作描述性分析并在統一的人體皮節分布示意圖上逐一進行描畫；對動物實驗中大鼠體表滲出點分布的位置、數量、大小等作描述性分析并在統一的大鼠皮節分布示意圖上逐一標記。

2 結果

2.1 臨床試驗

2.1.1 睪丸及附睪炎性病變牽涉痛的分布特征 共納入的93例睪丸及附睪炎性病變患者，年齡18～65歲之間，多在20～40歲。根據人體皮節分布示意圖，壓痛主要分布于下腹部T11～L1以及下肢L2～4節段，S4～5節段也有散在分布。腹部及腰背部壓痛點以片狀分布為主，多與軀體橫軸平行，下肢壓痛點以條帶狀、點狀分布為主，多與軀體縱軸平行。見圖1～2。

圖1 1例典型睪丸炎患者牽涉痛分布區涉及同側腰部、小腹部、股內側及會陰部

圖2 93例睪丸-附睪炎癥牽涉痛位置疊加圖(單側)

2.1.2 睪丸及附睪炎性病變牽涉痛與穴位的關系 本次研究觀察的93例睪丸和附睪炎性病變的患者，除患側陰囊外其體表痛敏點或牽涉痛區域主要集中在一側下腹部、會陰部、尾骶部及下肢內側，在臨床治療該類疾病的過程中，除會陰部因患者有礙操作不便外，其余部位均為常用取穴治療區域。該區域也分布著眾多與其相關的經脈走行和經穴、經外奇穴等。根據腧穴的近治原則及循經取穴原則，對睪丸及附睪炎癥引起的疼痛及局部不適一般取穴均以任脈、足少陰腎經、足太陰脾經為主，背部也常選用督脈穴、足太陽膀胱經穴以及一些經外奇穴，另有一些新穴在治療該類疾病中有較好的臨床療效而被常常選用。從經穴角度對比，任脈、足少陰腎經、足太陰脾經、足厥陰肝經均經過或鄰近睪丸和附睪所在的解剖學位置，而與經脈所過、主治所及的理論契合的是從屬于任脈的曲骨、中極、關元、石門、氣海、陰交、神闕，從屬于腎經的橫骨、大赫、氣穴、四滿，從屬于脾經的沖門，從屬于肝經的急脈、陰廉等穴位均為臨床治療該類疾病的主要取穴。另外一些對該類疾病確有效驗的奇穴和新穴也分布于此，如遺精(奇穴)、腸遺(奇穴)、橫骨(奇穴)、中極下(新穴)、夜尿(新穴)[5-6]。背部分布主要以督脈和足太陽膀胱經穴為主，如督脈的長強、腰俞，膀胱經的八髎穴、小腸俞、膀胱俞、承扶等，經外奇穴在此分布的穴位有十七椎、腰目、尾窮骨，新穴有盆腔、盆神經刺激點、治便[5-6]等，以上均是治療該類疾病的臨床常用穴位和記載主治該疾病的穴位。見封三彩圖3。

痛敏點集中的下肢部也是如此，痛敏點出現部位集中于足太陰脾經、足少陰腎經以及足厥陰肝經走行區域，該區域分布的脾經穴位有陰陵泉、血海、地機、漏骨、三陰交，分布的腎經穴位有交信、筑賓、陰谷，分布的肝經穴位有蠡溝、中都、膝關、曲泉、陰包。部分治療該類疾患的經外奇穴在此區域也有分布，如腎系、華佗、遺尿灸[5]等。見封三彩圖3。

2.2 動物實驗

大鼠尾靜脈注射Evans Blue后1 h左右開始出現滲出點，2 h后達高峰。滲出點多出現在下背部、下腹部、雙下肢及足部，左右基本對稱，分布節段為T12～S2。分布情況與臨床體查的痛敏點分布范圍基本一致。對照組3只大鼠均無明顯滲出反應。見封三彩圖4和圖5～6。

注:a睪丸炎組，b對照組。圖5 8只睪丸炎大鼠及3只對照組大鼠體表滲出點節段分布圖

圖6 8只睪丸炎大鼠體表滲出點節段統計圖

3 討論

穴位并不是固定不變的，而是動態的，同一穴位在機體不同的生理或病理狀態下是完全不同的[7]。從人類長期的醫療實踐來看，當人體處于疾病狀態時，體表的某些部位會出現一些形態或功能的改變，例如皮下組織或肌肉出現條索狀、結節狀改變，對外界的不同刺激更為敏感，這種改變隨疾病發生而出現，隨疾病的變化而變化，隨疾病痊愈而減輕或消失。在生理狀態下，人們并不能明顯感覺到穴位的存在，但在病理狀態下，與疾病相關的穴位就會出現并能被察覺。當機體處于病理狀態時，相應內臟疾病所對應的穴位呈現激活的狀態，臨床表現為對按壓、針刺、艾灸等出現壓敏、痛敏、熱敏反應，與未出現敏化反應的固定位置的穴位比較，針刺或艾灸這些出現敏化反應的穴位可以起到事半功倍的效果，提高臨床療效，所以古人在確定穴位的時候并不是嚴格按照圖或骨度分寸來定位，而是通過“揣穴”來進行定位，正如《靈樞·背腧》中所言：“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也。”

當某一內臟發生疾病時，體表相應區域的穴位出現“按之疼痛”等痛覺異常的現象,與現代醫學的牽涉痛有相似之處。一般所說的牽涉痛是指在某一內臟器官發生病變時，與之相關的軀體體表部位發生疼痛或痛覺過敏，所以又稱為內臟牽涉性痛，牽涉的部位與內臟器官具有一定的規律性并相對固定。諸多研究表明，體表皮膚痛覺過敏區域與患病器官感覺傳入的脊髓節段是一致的。心絞痛發作時會引發患者胸前區和左臂內側出現牽涉性痛，巧合的是，在古人并不了解牽涉痛概念的醫療實踐中，運用針刺治療心絞痛所出現的癥狀時，所取穴位多數也正是沿著心經或心包經走行的穴位，例如臨床常用治療心痛、胸痛的內關穴，正是位于手厥陰心包經的穴位。本課題組根據這一規律在較前的1項研究中已經觀察到心絞痛患者壓痛部位多分布在左側胸前區、肩背部及上肢尺側，壓痛點均出現在該區域的穴位上、穴位旁和穴位之外的鄰近區域[8]。

通過對本試驗睪丸、附睪炎癥疾病相關患者的體表探查，約93%的患者均出現程度和大小不一的體表痛敏點，除睪丸及附睪外主要分布于下腹部、下肢內側、會陰部及腰背部，本動物實驗結果所示的體表滲出點分布也吻合上述特點。根據人體皮膚節段分布圖，可以發現這些區域主要受T11～L4以及S4～5脊神經支配，根據內臟牽涉痛所涉及脊髓節段，睪丸、附睪等男性器官的內臟牽涉痛基本位于上述支配區域。牽涉痛的會聚易化學說認為，病變器官和出現牽涉痛的皮膚受相同的脊神經后根傳入纖維支配，共同終止于灰質后角的相同區域。因此，當內臟發生病變時，來自該內臟的大量沖動進入后角，形成一個局部的興奮灶，使該處刺激閾值下降，關于牽涉痛的電生理學研究已經初步揭示脊髓和脊髓上中樞的軀體-內臟會聚神經元可以被來自內臟的傷害性刺激敏化，使該會聚神經元對體表的傳入產生更強烈的反應，這也為解釋穴位敏化現象提供了可供參考的科學依據[9]。

在唐代孫思邈的《備急千金要方》中提到：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是?！蔽闹兴枋觥熬拇探则灐钡牧己茂熜疤崾窃凇凹吹帽憧旎蛲刺帯笔┬g，也就是說，在確定該處穴位從正常的“靜息態”轉換為靶器官病變的“激活態”時[10]，針刺或艾灸該處穴位才能取得良好療效，或者說在同等刺激量的條件下，刺激“激活態”的穴位遠比刺激“靜息態”的穴位能獲取更好的臨床效果。因此，穴位作為診斷和治療疾病的關鍵點，其發生敏化的機制就變得尤為重要，亦可以根據其機制找出一定規律。

在歷史上諸多針灸醫家都曾倡導疏針簡灸、刺激適量的選穴原則[11]，考慮到當今針灸臨床實踐中的現狀，往往存在對穴位狀態探查的忽略，而直接對書本描述的穴位位置進行針或灸的刺激，這導致針刺或艾灸大量腧穴卻未獲得良好療效，忽視了穴位敏化的診斷作用以及針對穴位狀態異常而考量的位置變化或不同刺激方法的針對性。依據臨床數據及以往的實驗研究得出的結果，相信可以作為針灸臨床取穴的有效參考。所以探索內臟疾病狀態下穴位敏化的規律和機制可以有效的指導臨床選穴，提高針灸治療內臟疾病的療效。