八邪穴、外勞宮為主的針刺方案聯合康復訓練對腦卒中患者上肢運動功能的影響

韓德勝，馬 玥，姚生榮，劉 蓮

(青海大學附屬醫院，青海 西寧 810001)

腦卒中是急性動脈系統血管發生病變缺血或出血性病變，損害神經系統，造成偏癱、偏身感覺障礙、偏盲的腦系疾病，也是導致60歲以上人群肢體殘疾首要原因[1-2]。發病后及時識別并就醫，方可有效提高救治率[3]。但研究表明腦卒中患者并發癥多，其中上肢功能障礙是主要表現，嚴重影響患者恢復[4]。康復訓練是腦卒中整體治療中最關鍵環節，發病后24 h進行可預防上肢運動功能障礙，降低致殘率，提高患者日常活動能力[5]。常規康復訓練包括運動及藥物治療，但有文獻指出此類療法仍能造成不同程度致殘，不能有效提高腦卒中患者上肢運動功能恢復[6]。針灸學認為，腦卒中屬“中風”范疇，主癥突發昏迷、不省人事、半身不遂，次癥偏身麻木、口眼歪斜，導致脾失健運、脾虛生痰、肝風夾痰流竄經絡，犯于腦而發病[7]。高效更優的康復訓練是基于對腦可塑性理論深入了解，在常規康復訓練上聯合針刺，作用于大腦皮層、上肢關節及皮膚，可通過重組神經元間連接對各種信息做出應答減輕痙攣及提高興奮性，有效改善上肢運動功能[8]。隨著醫學技術發展及對中醫針灸知識進一步研究，針刺治療已廣泛運用于腦血管疾病患者康復訓練中，并取得顯著療效[9-10]。因此本研究以我院于康復醫學科治療的腦卒中患者為研究對象，在康復訓練期間聯合針刺方案，以期為臨床改善腦卒中患者預后、有效避免上肢運動功能障礙提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月—2019年1月我院收治于康復醫學科的腦卒中患者，共104例。將其分為治療組和對照組，各52例。治療組行八邪穴、外勞宮為主的針刺方案，對照組行常規康復訓練。治療組男性25例，女性27例；年齡52～74歲，平均年齡(65.09±6.12)歲；平均病程(20.28±7.10)天；左側偏癱27例，右側偏癱25例。對照組男性28例，女性24例；年齡54～72歲，平均年齡(66.22±7.23)歲；平均病程(21.78±6.59)天；左側偏癱24例，右側偏癱28例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.1.1 納入標準 ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準：突發起病,肢體無力麻木及語言障礙,經 CT顯示責任病灶或癥狀持續24 h以上,排除腦出血或其他實質性腦疾病[11]；②年齡50～80歲；③對本次康復訓練耐受且能配合；④首次初發上肢運動功能障礙；⑤無心、肺、肝、腎嚴重疾病；⑥臨床資料收集由醫院倫理委員會討論通過，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.1.2 排除標準 ①年齡>50或<80歲；②合并代謝性疾病；③凝血功能異常；④合并腦實質性疾病如腦外傷；⑤生命體征不平穩；⑥近期使用過激素類藥物及其他藥物。

1.2 治療方法

對照組于病情穩定后即介入常規康復訓練，方法參照中國腦卒中早期康復治療指南，主要記錄上肢康復訓練方法[12]。包括擺放正確體位、關節正確訓練、翻身與坐站練習、站立位平衡訓練，每天2次，每次練習30 min。所有訓練均根據患者情況循序漸進，在患者可耐受下進行，開展1日3 h、1周5天、不出現心慌頭暈原則。期間配合物理治療和抗痙攣藥物：巴氯芬(寧波天衡藥業股份有限公司，國藥準字H19980103)，口服，1日3次。

治療組常規康復訓練同對照組，聯合以八邪穴、外勞宮為主的針刺方案。八邪穴為手背側第1～5指間縫紋端；外勞宮穴為手背中央第2、3掌骨之間，掌指關節后0.5寸凹陷處。微握拳，從手背側第1～5指間縫紋端斜刺0.5～0.8 mm，以感到局部脹痛、有麻電感向指端放散為有效。然后取手背中央第2、3掌指關節后0.5寸凹陷處進針，直刺0.5～0.8 mm，上下提插手法達到針刺效果。1日1次，30 min/次，1周治療5天，持續2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA) 評價上肢運動功能，通過對上肢包括肩、腕、指8個方面評分全面反映被調查者上肢運動功能，得分越低為上肢運動功能恢復越差。

1.3.2 WOLF運動功能測試量表(WMFT) 由15個項目組成，得分越高表示上肢功能恢復越好。

1.3.3 改良Barthel指數量表(Modified Barthel Index Scale，MBI) 通過10個方面反映自主生活能力，采用量表條目計分，0～20分為極嚴重功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為自理，分數越高說明患者自主生活能力越好。

1.3.4 肌張力程度 采用改良Ashworth量表通過計分直接反映關節牽拉阻力，分數越高表示活動越困難。

1.3.5 腦卒中量表(Chedoke-Mc Master stroke assessment，CMSA) 評估神經功能缺損程度，從11個方面根據癥狀輕重計分，評分越高說明缺損程度越重。

1.3.6 臨床療效 通過臨床癥狀和各上肢功能評分判定，顯效：無力麻木、視物困難、頭昏頭痛、意識障礙等臨床癥狀顯著消失，痙攣病癥消失，FMA、MBI評分顯著改善；有效：無力麻木、視物困難、頭昏頭痛、意識障礙等臨床癥狀基本消失，痙攣基本改善，FMA、MBI評分有所改善；無效：無力麻木、視物困難、頭昏頭痛、意識障礙等臨床癥狀未緩解甚至加重，完全性痙攣，明顯神經、運動功能障礙，FMA、MBI評分無變化。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.7 臨床痙攣指數 通過綜合痙攣量表(Comprehensive Spasm Scale，CSS)計分，總分為3個方面相加得分，分數越高表示痙攣程度越重。

1.3.8 疼痛程度 采用數字評價量表(Numerical rating scale，NRS)，疼痛輕重用數字1～10計分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分數越高表示疼痛越劇烈。

1.3.9 認知功能 蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MOCA)包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目，26～30分為正常。

1.3.10 生活質量 采用SF-36健康問卷簡表，比較兩組生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康6個方面。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件對本研究數據分析，χ2檢驗比較兩組患者治療療效，t檢驗比較兩組FMA、WMFT、MBI、CMSA、Ashworth、CSS、認知功能及疼痛程度。P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組FMA、WMFT、MBI評分比較

治療后治療組FMA、WMFT、MBI評分高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組FMA、WMFT、MBI評分比較分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05。

2.2 兩組CMSA、Ashworth、CSS評分比較

治療后治療組CMSA、Ashworth、CSS評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CMSA、Ashworth、CSS評分比較分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組生活質量比較

治療前，兩組生活質量無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者生活質量高于治療前(P<0.05)；治療后，治療組患者生活質量高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者認知功能及疼痛程度對比

治療后治療組認知功能高于對照組、疼痛程度低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組生活質量比較分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05。

表5 兩組患者認知功能及疼痛程度對比分)

注：與治療前比較,①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05。

3 討論

腦卒中是一種發病迅速、病情復雜、損傷嚴重的腦血管疾病，據國際腦血管疾病協會統計該病致殘率高達80%。卒中康復若發揮改善運動功能及提高肌力的作用，可減少致殘率且提高患者認知能力[13]。大量研究表明，僅依靠常規康復訓練不能有效控制痙攣減輕及改善肌力，且昂貴醫藥費用、冗長治療周期及巨大焦慮心理依然是亟待解決問題[14]。隨著針刺學研究水平提高，大量學者認為針刺與腦卒中治療密切相關。Pellegrino L等通過中醫針灸辨證療法，以“治痿獨取陽明”為原則，將以八邪穴、外勞穴為主的針刺運用于腦卒中患者康復訓練并取得顯著成果[15]。因此，探討其改善腦卒中上肢功能及預后有著重要價值。

針灸學中介紹八邪穴祛風通絡、清熱解毒，主治各類麻木；外勞宮舒筋活絡、和中理氣。陳勇等通過探究腦卒中患者針刺方案，發現八邪穴、外勞宮聯合應用于腦卒中治療中發揮相輔相成作用，有效緩解中風[16]。本研究發現，八邪穴、外勞宮為主的針刺治療腦卒中顯著改善臨床療效，符合上述文獻結果。對穴位進一步分析發現，腦卒中在中醫學理論中系心腦病癥，病因由七情、飲食、勞倦等因素為主，加以臟腑、經絡、氣血津液阻滯成瘀引起[17]。經絡“內屬于臟腑，外絡于肢節”，運行氣血是主要生理功能。通過經絡、腧穴配伍和針刺手法為治療本病基本大法，以八邪穴祛風通絡、清熱解毒，兼顧外勞宮補益脾腎、活血化瘀固其根本，兩穴配合，可達到補氣養血、減輕瘀證，促通神經。究其作用原理可通過中風癥狀歸納為以下兩方面：①脾腎漸虧，長此以往濁液難以排出體外，故全身性神經功能及運動功能紊亂。八邪穴、外勞宮穴位下神經組織分布繁密，通過有效刺激可直接作用于全身，起到通絡經血作用。②脾虛失運，氣虛需運，故見肢體協調失衡，弛緩與拘急不可和。而八邪穴、外勞宮刺激為緩慢進行過程，在舒緩麻木同時對組織強有力刺激，一松一馳避免過度緊張。另有研究指出，成人神經干細胞與神經元之間通過延髓反射活動調節細胞再生，腦卒中患者腦興奮較弱，八邪穴和外勞宮配合可提高腦神經細胞興奮[18]。針刺八邪穴可使興奮從大腦脊髓中樞到達交感及反交感神經元，完成反射活動，增強肌張力。且八邪穴可發揮調和陰陽作用，平衡大腦興奮與抑制狀態，改善全身血液循環。另一方面通過刺激外勞宮，可使“刺激→感受器→傳入神經→神經中樞→傳出神經→效應器→機體活動”循環良性雙向興奮活動，提高運功興奮性，大程度改善痙攣程度。究其原因可得，腦卒中引起患者偏癱，主要與上肢運動及肌張力有關，若不能有效改善運動功能，可影響預后。FMA、WMFT、MBI、CMSA、Ashworth、CSS評分通過評估上肢運動情況、自主生活能力、肌張力及痙攣程度幾個方面，全面反映患者運功功能狀態。本研究中治療組各評分高于對照組，進一步說明針刺可改善上肢運動功能。另外，本研究中治療組生活質量、疼痛程度、認知功能明顯改善，說明針灸法達到治療效果同時減輕痛苦，提高認知功能和生活質量。

綜上，在康復訓練同時采用八邪穴、外勞宮為主的針刺療法，增強腦卒中患者運動功能、自主生活能力和質量，兼顧扶正祛邪，結合辨證辨病，治標治本。