高齡心力衰竭患者瓣膜病變的臨床研究與分析

金 靜，張云鶴，蔣 靜，喻 蓉，趙志穎，盛 勇

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年心內科，四川 成都 610072)

心力衰竭是全球心血管疾病的重要死亡原因之一[1]。研究顯示，心力衰竭已成為我國高齡患者死亡的第三位重要原因[2]。心臟瓣膜病變是心力衰竭的常見重要危險因素，但心臟瓣膜病對我國高齡心力衰竭患者B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)的影響臨床報道極少。本研究針對高齡心力衰竭患者合并的心臟瓣膜病變損害現狀，及其與患者的年齡、BNP、LVEF水平的關系進行分析，希望為高齡患者心力衰竭的防治策略提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象2018年10～12月在我院老年醫療科住院部收治的所有存在急、慢性心力衰竭的高齡患者共計140例。納入標準：①患者年齡≥75歲；②符合2018年《中國心力衰竭和治療指南》心力衰竭診斷[3]。排除標準：年齡 <75歲；BNP水平<35 pg/ml；外傷性瓣膜損傷；結締組織疾病導致心臟瓣膜病變；心臟瓣膜相關術后；急/慢性感染性心內膜炎病史；先天性瓣膜發育異常或畸形等。

1.2 方法記錄患者的年齡、性別；入院期間最高BNP水平；根據心臟超聲檢查結果獲取患者LVEF值、左室舒張末內徑(LVEDD)、右心室內徑、瓣膜病變部位、功能損害類型及病變程度。根據LVEF值將心力衰竭患者分為：LVEF<40%：射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)；LVEF 40%～49%：射血分數中間值的心力衰竭(HFmrEF)；LVEF≥ 50%：射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)[3]。功能損害和程度根據心臟超聲血流動力學參數分為輕度、中度和重度[4]：主動脈瓣狹窄(AS)，主動脈瓣返流(AR)，二尖瓣返流(MR，)，二尖瓣狹窄(MS)，三尖瓣返流(TR)。

1.3 統計學方法采用SPSS 13.0分析軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析進行組間比較；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行組間比較。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共納入高齡心力衰竭患者140例，平均年齡(88.6±5.4)歲，其中男110例，女30例；所有患者平均BNP(246.32±237.95)pg/ml，LVEF(62.64±8.43)%，LVEDD(46.17±6.45)mm，右心室(RV)內徑 (20.60±2.59)mm。

2.2 瓣膜病變類型數量及程度全部患者中無瓣膜病變17例(12.14%)；有瓣膜病變123例(87.86%)。心臟超聲共檢出病變瓣膜244個，其中返流性病變237個(97.1%)，狹窄性病變7個(2.87%)。返流性病變中包括MR 69個(28.28%)、TR 85個(34.84%)和AR 83個(34.84%)。瓣膜病變程度以輕度瓣膜病變為主，共192個(78.69%)，中度及重度瓣膜病變各26個(10.66%)。見表1。

表1 瓣膜病變損害類型和程度的個數及比例 [n(%)]

2.3 不同心力衰竭分類瓣膜病變的比較本研究中高齡心力衰竭患者HFpEF、HFmrEF和HFrEF的例數和比例分別為132例(94.29%)、4例(2.86%)、4例(2.86%)。不同心力衰竭分類患者的重度瓣膜病變比例有差異：HFrEF和HFmrEF兩組較HFpEF組高(P< 0.05)，而HFrEF和HFmrEF兩組間差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 不同LVEF組間瓣膜病變的比較 (n)

2.4 不同程度瓣膜病變組間年齡、BNP水平及LVEDD的比較按患者最嚴重的病變瓣膜級別分類患者，分為無病變17例、輕度88例、中度14例、重度21例四組。四組之間年齡、BNP水平以及LVEDD比較，差異無統計學意義(P> 0.05，見表3。

表3 不同程度瓣膜病變的年齡、BNP、LVEDD比較

3 討論

心臟瓣膜病變屬于結構性心臟病，為心力衰竭的常見病因，也是加重心力衰竭的常見誘因。心臟瓣膜病變發生的原因主要包括炎癥、粘液瘤樣變性、缺血、鈣化或先天畸形、老年性蛻變等。張健等牽頭的2015年中國心力衰竭注冊登記研究研究[5]顯示我國心力衰竭患者中瓣膜性心臟病比例為17.6%。隨著我國人民生活水平和醫療水平的提高，風濕性心臟瓣膜病變發病率逐漸減少；而伴隨我國人口老齡化，老年性瓣膜性心臟病有逐漸增加的趨勢[6]。但目前我國高齡心力衰竭患者的瓣膜病變現狀如何未見報道，本研究對此進行了探索。

本研究發現，高齡心力衰竭患者中存在瓣膜功能異常者123例(87.86%)，但是瓣膜病變程度以輕度為主(88例，62.86%)。由于輕度瓣膜病變可見于正常人，可為生理性改變，對血流動力學影響較小，因此通常不認為屬于真正意義上的瓣膜病變。除外輕度瓣膜病變者，高齡心力衰竭患者合并中及重度瓣膜病變者35例(24.3%)；本研究中中、重度瓣膜病變類型主要表現為返流性病變，對血流動力學影響較大的MS和AS少見(小于3%)，上述結果均低于國內郭文波進行的老年患者心臟瓣膜相關研究結果(29.1%及7.5%)[7]。而國外研究發現，在歐美老年人群中、重度的瓣膜病變以AS和MS為主，AS的比例可達到33.9%[8]，這與我國的相關研究發現存在顯著差別，而這樣的差別可能導致不同的心臟功能預后。因AS和MS導致的流出道狹窄對心臟血液動力學影響明顯，相同程度的瓣膜病變中，AS和MS較其他類型的瓣膜損害更容易導致心力衰竭的發生和進展。AS和MS在歐美老年人群高發的流行病學趨勢使二尖瓣和主動脈瓣病變的介入治療和手術治療近20年在歐美取得了突飛猛進的發展。而我國高齡患者心臟瓣膜損害方式的不同可能影響我國在防治心臟瓣膜損害和相關抗心力衰竭治療策略的制定，值得進一步擴大樣本量進行明確。

其次，本研究提示高齡患者的心力衰竭類型仍然以HFpEF為主，且HFpEF的比例明顯高于張健等牽頭的2015年中國心力衰竭注冊登記研究(94.29%vs.42.0%)。分析原因，該差異的存在可能與兩組研究人群巨大年齡差距有關(88.63±5.39歲vs. 66±15歲)。一方面增齡必然會增加舒張功能不全心力衰竭患者的比例[6]，另一方面由于心力衰竭自然病程進展，增齡可能導致HFmrEF 和HFrEF患者例數的減少。而高齡心力衰竭患者中HFpEF、HFmrEF 和HFrEF等不同心力衰竭類型的患者間年齡差異并不明顯(P> 0.05)。另外中、重度瓣膜病變在HFrEF和HFmrEF兩組中顯著升高，有力證實了瓣膜的結構及功能狀態與心臟功能的相互影響：瓣膜病變導致心臟結構的改變促使心力衰竭的發生發展，而心力衰竭導致心臟重構可能進一步損害瓣膜功能。

本研究未發現在高齡階段心力衰竭患者的瓣膜病變程度隨年齡增加存在加重的趨勢。無瓣膜病變組和不同程度瓣膜病變組之間年齡差異無統計學意義，說明年齡可能不是瓣膜病變的單一因素。高齡并不意味著心臟瓣膜的功能和結構改變一定會發生或隨年齡的增加而加重。國內外的研究也顯示，老年性退行性瓣膜病變的發生存在多因素相關，增齡只是因素之一，而炎癥因子，血脂/血糖代謝異常、基因等多因素都會影響心臟瓣膜的退變[9～11]。其次，瓣膜退變的高速發展期可能在中年至老年階段早期，在高齡階段瓣膜退變速度可能減緩而不易顯出差異[8]。

最后本研究顯示，高齡患者的瓣膜病變程度對BNP水平并無預測價值。不同程度瓣膜病變組的BNP水平無差異，說明瓣膜病變并不能預測BNP的高低。

綜上所述，本研究結果中瓣膜病變程度與LVEF的關系證實了瓣膜損害對高齡老年患者的左室收縮功能存在影響，而瓣膜病變程度與高齡心力衰竭患者的年齡、BNP水平的關系尚不明確。更重要的是，本研究發現我國高齡老年心力衰竭患者的瓣膜病變表現形式可能與歐美人群存在不同，主要表現在瓣膜病變的累及部位和功能損害表現。應該進行更大樣本量的中國人群調查來確認是否存在這樣的差異，以指導我國瓣膜病變防治工作的策略，而避免醫療措施投入的盲從。