經皮椎體成形術在經皮椎體成形術后骨水泥強化椎體再骨折中的應用

付能高，張志明

(川北醫學院附屬醫院骨科，四川 南充 637000)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種安全有效的微創手術，能快速緩解骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)患者的疼痛，使其早期下床活動，改善生活質量。但是隨著臨床PVP手術的廣泛應用，術后出現椎體再骨折的病例也越來越多。本研究分析了再次PVP手術和保守治療的PVP術后骨水泥強化椎體再骨折患者，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2017年11月因OVCFs在我院骨科行PVP治療后骨水泥強化椎體再骨折的13例患者，均為女性，均有明顯腰背部疼痛并經MRI檢查證實為骨水泥強化椎體再骨折。患者腰背部疼痛在首次PVP術后均有明顯緩解，再次骨折時間為首次PVP術后5～18月[(10.2±3.8)月]。其中6例再行PVP治療，年齡60～83歲[(70.0±9.2)歲]；另7例采取保守治療，年齡62～85歲[(71.8 ± 7.6)歲]，手術均由同一手術者完成。納入標準：①老年OVCFs患者PVP術后腰背部疼痛明顯緩解或消失后再次出現；②X射線片提示椎體高度降低；③MRI證實椎體出現骨髓水腫，T1像呈低信號，T2像呈高信號區域。排除標準：①結核、腫瘤等疾病導致的椎體骨折；②PVP穿刺引起的細菌感染或脊髓、神經根損傷；③其他原因引起的腰背部疼痛。

1.2 治療方法

1.2.1PVP手術 患者取俯臥位，腹部懸空，適當輔以手法復位。在C型臂透視下確定并標記傷椎位置，常規消毒鋪巾，局部麻醉滿意后作約5mm長切口，在C型臂透視下穿刺針尖正位于椎弓根影外稍靠上、側位平行于椎體上終板穿刺。緩慢將穿刺針穿至正位達椎體正中線、側位進人椎體前1/3時穿刺成功，然后由椎體前部逐漸向后部注入拉絲狀骨水泥，密切觀察骨水泥在椎體內的彌散情況，當骨水泥填充滿意即停止推注，待骨水泥凝固后旋轉并拔出推注器，縫合切口，敷料包扎。術后規律抗骨質疏松藥物治療，24 h內臥床休息，行腰背部肌肉功能鍛煉，24 h后腰圍保護下下床適當活動。

1.2.2保守治療 ①絕對臥硬板床休息3周，適當行腰背部肌肉及下肢肌肉功能鍛煉；②口服止痛藥物及規律抗骨質疏松藥物治療；③3周后根據患者疼痛情況戴胸腰支具下地適當活動。

1.3 療效評價根據VAS評分評定手術前后疼痛程度，根據Oswestry功能障礙指數(ODI)評價手術效果；術后1周及1、3、12月電話隨訪或門診復診，記錄VAS評分、ODI值以及有無墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件包處理數據。計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組VAS 評分和ODI值比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，治療后兩組VAS評分和ODI值分別較治療前降低(P< 0.01)；治療后1周和1月，PVP治療組VAS評分低于保守治療組(P< 0.01)；治療后1月，PVP治療組ODI值低于保守治療組(P< 0.01)；治療后3月和12月，兩組間VAS 評分和ODI值比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～21月[(15.2±3.4)月]，隨訪期間無墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。

表1 兩組治療前后VAS評分和ODI值比較

3 討論

OVCFs是老年人常見疾病，可導致劇烈的腰背部疼痛，活動障礙，甚至長期臥床，生活不能自理，從而降低生活質量。OVCFs主要風險是死亡率高，可能與患者年齡偏大、基礎疾病多以及耐受力差有關[1]。PVP因具有微創、操作簡單及迅速緩解疼痛的優點，近年來已成為臨床上治療OVCFs最常用的方法。但是隨著臨床上廣泛開展，PVP術后相鄰節段椎體骨折的風險增加[2，3]，骨水泥強化椎體也出現再骨折[4，5]。

有學者對OVCFs PVP術后再骨折的病因進行了探討，但尚無定論[6]。骨密度是反映骨質疏松程度的重要指標，有文獻報道[7，8]認為骨密度降低是PVP術后椎體再骨折最重要、最根本的危險因素之一，骨密度降低與再骨折具有顯著相關性，骨質疏松越嚴重，再骨折的風險就越高。Lavelle等[9]研究認為椎體成形術后鄰近節段再骨折發生率與未手術者鄰近節段再骨折的發生率基本相同，這說明再骨折是骨質疏松的自然病程導致的。高齡也被認為是PVP術后椎體再骨折的一項危險因素[10]。蔣安清等[11]采用Cox單因素回歸分析顯示：高齡、首次骨折術后是否正規抗骨質疏松治療及骨密度T值與再骨折的發生有顯著相關性，且是獨立危險因素。正規抗骨質疏松治療可以有效延緩骨質疏松的發展，對OVCFs進行椎體強化的同時，應該堅持正規抗骨質疏松治療，降低再發椎體骨折的發生率[12，13]。

對于PVP術后骨水泥強化椎體再骨折的治療，由于目前病例和相關文獻較少，尚無最佳的治療方案，已有的文獻大多也是保守治療。保守治療主要包括：臥床休息、對癥、治療骨質疏松癥以及支具保護下的康復訓練等。再骨折的首要癥狀是劇烈腰背部疼痛，減輕疼痛可以改善患者生活質量和提高舒適度，促進早期活動和康復鍛煉。非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)是緩解腰背部疼痛的首選藥物，肌松劑和某些治療骨質疏松藥物，如降鈣素、雙磷酸鹽類也可以加強NSAIDs類藥物的止痛效果。胸腰支具可以減輕骨折椎體的軸向負荷，維持脊柱穩定和正常生理弧度，緩解脊柱不穩產生的疼痛；在支具保護下早期下地活動和康復功能訓練，減少臥床時間。手術治療主要是PVP治療，PVP對患者身體狀況要求較低，手術在局麻下進行，操作簡單，時間短，止痛效果迅速，術后24 h即可下地活動，恢復日常生活；當然也有骨水泥滲漏、神經損傷或肺栓塞的風險，但是PVP技術已經非常成熟，臨床應用已經非常廣泛，并發癥大大降低。王晶等[14]認為保守治療能夠有效緩解骨水泥強化椎體再骨折患者的疼痛癥狀及改善功能，中期療效令人滿意。我們研究發現：PVP治療和保守治療均可緩解疼痛，但是PVP治療改善VAS評分和ODI的效果更好，尤其是治療后1周和1個月內，PVP治療組VAS 評分和ODI值顯著降低，患者術后24 h即已下地活動，日常生活自理。雖然保守治療組1周后即開始在床上進行功能鍛煉，并根據患者的身體狀況進行四肢和腰背部肌肉力量訓練，3周后在胸腰支具保護下下地行走活動，但是隨訪發現1個月內VAS評分及ODI值仍然明顯比PVP治療組高。由于患者多為高齡，常患有不同程度的基礎疾病，極易出現褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染及心腦血管意外等并發癥；而治療后3個月和12個月兩組間無顯著差異，可能是PVP止痛迅速，短期內患者VAS評分和ODI值改善度較高，但是經過 3個月以后的長期恢復，保守治療組的骨折椎體已達到臨床愈合，由再骨折引起的疼痛消失，再經過日常活動及功能鍛煉后腰背部肌肉的功能有所恢復，所以兩組在長期效果上無顯著差異。

綜上所述，PVP創傷小、操作簡單，具有良好的臨床效果和安全性，與保守治療相比，PVP治療能更迅速改善PVP術后骨水泥強化椎體再骨折患者的臨床癥狀，早期下床活動，提高患者的生活質量，是治療PVP術后骨水泥強化椎體再骨折患者可行的安全和有效的方法。