目標導向液體治療對高原世居人群失血性休克術中液體復蘇的影響

厲葉林，雍記智，楊 宇，劉丹妮，蘇文杰

(1.四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫院麻醉科，四川 馬爾康 624000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

我國西部存在大面積高原地區，當地氣候條件低溫，低氧，干燥，紫外線強，世代居住人群會出現一系列生理及病理改變，患者在治療過程中，低海拔地區使用的很多治療策略，都需要做針對性的調整。在高原缺氧和低氣壓影響下，人體內缺氧誘導因子(HIF) 濃度升高，刺激紅細胞生成素(EPO) 的合成釋放，會表現為紅細胞和血紅蛋白的代償性升高[1]，由于對攜氧的高要求，高原世居人群對于失血耐受差，容易發生休克，且對液體復蘇耐受低，大量快速輸液易導致腦、肺組織水腫，右心衰竭等情況發生[2]。由于高原地區醫療條件的限制，既往失血性休克的容量復蘇，根據臨床經驗，血壓，中心靜脈壓等各種方式處理，個體化差異的存在也導致了相關并發癥的發生。目前醫療條件的提升及目標導向液體治療理念的更新讓我們有更好的條件進行容量復蘇，但目標導向液體治療在高原患者容量復蘇中是否存在優勢，文獻還無相關報道。本研究擬通過不同復蘇目標的對比，探討目標導向液體治療在高原人群失血性休克術中液體復蘇中是否有顯著的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年5月至2019年2月，阿壩州人民醫院術前診斷失血性休克(肝/脾破裂)行急診手術治療患者共48例。納入標準：世居本地(平均海拔3500米)，術前診斷失血性休克(肝/脾破裂)。排除標準：既往心臟病史(瓣膜病、心梗、心律失常)，呼吸道慢性病史。采用隨機數字表法分為A、B兩組各24例；兩組患者一般情況、術前休克指數、手術時間的差異無統計學意義(P> 0.05)，表1。本研究經阿壩州人民醫院倫理委員會批準，患者術前告知相關權利義務并簽署同意書。

表1 兩組患者一般情況

1.2 麻醉方法所有患者術后均送入ICU。患者入室后，監測心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈輸液通道。局麻下行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓，B組患者監測每搏量變異度((SVV)和心臟指數(CI)。研究中兩組患者均在氣管插管全麻下完成手術，麻醉誘導采用：咪達唑侖0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg；術中機控呼吸，調節呼吸機參數，維持PETC0230～35 mmHg。全麻后置入中心靜脈導管，監測中心靜脈壓(CVP)。術中維持：丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，七氟醚1～2%，按需間斷給順阿0.05 mg/kg維持肌松。兩組患者從建立靜脈通道開始行液體復蘇，A組患者輸液目標維持CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg：B組患者維持VV<12%，心指數(CI)>2.5 ml/(min·m2)。綜合手術進程，血氣結果等使用液體及血制品，并按需給予多巴胺3～10 μg/(kg·min)，維持血壓及CI。

1.3 觀察指標觀察并記錄術中液體用量，多巴胺用量，術中尿量，手術前(T1，)手術2 h(T2)，術畢(T3)，術后12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的血乳酸濃度，記錄T1、T4、T5、T6患者血肌酐水平；ICU停留時間以及術后一周患者死亡率。

1.4 統計學方法采用SPSS 19軟件統計。計量資料以均數±標準差表示，組間、組內比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者乳酸、肌酐的比較兩組患者T2、T3時乳酸較T1時顯著升高(P< 0.05)，在T4～T6開始出現下降，B組患者T2～T4時乳酸值明顯低于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)。B組患者在T4～T6時血肌酐水平低于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者乳酸、肌酐的比較

α與T1時比較，P< 0.05；β與A組比較，P< 0.05

2.2 兩組患者術中術后情況比較B組患者術中液體入量少于A組、術中多巴胺量多于A組，ICU停留時間低于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組患者術中失血量、尿量及術前術后血色素差異無統計學意義(P>0.05)。術后一周內，兩組各有1例患者死亡(A組：術后3天，多器官功能衰竭；B組：術后2天，家屬放棄治療)。見表3。

表3 患者術中術后情況比較

α與A組比較，P< 0.05

3 討論

高原世居藏族長期處于高原低氧低溫低氣壓環境中，人體各個重要系統會出現代償性改變，其中血常規表現為高血色素、高紅細胞壓積；而機體儲備功能會降低。為了給機體提供足夠的氧氣滿足以滿足活動需求，體循環中血量增加，而肝脾等儲血器官的儲備水平會下降[3]，對失血的代償能力降低，低于平原地區的失血量，就可以導致失血性休克的發生，對于平原患者的正常血色素水平，在本研究對象人群中就可導致明顯休克的發生。早期積極的容量復蘇，在救治過程中，有重要意義[2，4]。而長期缺氧導致肺動脈壓增高和心輸出量增高，對液體復蘇的耐受力下降，按平原方法輸液容易導致肺水腫和心力衰竭[2，5]。面對這些問題，采用目標導向液體治療，有更顯著的臨床意義。

在容量評估的參數中，CVP容易受到胸腔內壓力，血管充盈程度和心肌收縮力等的影響，且高原世居人群的心血管系統慢性改變，導致肺動脈壓升高，心臟做功增加的狀態。在此情況下我們采用的CVP指標作為容量復蘇的標準，可能存在缺陷。導致而近年也有研究認為壓力指標并不能很好反應血容量的狀態[6]。SVV通過動態的收縮期動脈壓力波形差值變化，分析容量情況，結合CI數值，目前認為是更好地反應機械通氣情況下容量狀況的指標[7]。

本研究中，兩組患者的復蘇方式均達到了有效維持術中循環的效果。在液體復蘇過程中，兩組患者術中都出現了血乳酸值上升的過程，考慮原因為：容量復蘇對微循環的逐漸改善，積蓄于末梢的無氧代謝產物重新進入循環所致。在本研究結果中，在多個時間點，B組患者的乳酸、肌酐水平明顯低于A組，說明采用SVV和CI指導的液體復蘇，對于維持有效循環血容量，改善微循環，提高腎臟灌注有更積極的作用。吳澤偉等[8]研究顯示SVV指導的失血性休克休克容量復蘇，液體入量明顯減少，與本研究結果相符，有指針的減少液體入量，結合血管活性藥物使用，同樣適用于高原世居人群失血性休克時的容量復蘇。B組液體復蘇策略下，患者在ICU停留的時間明顯縮短，節約醫療資源，減少患者花費，有積極的社會意義。

孟改革等[9]的研究結果認為因腎臟自身的血流調節能力強，SVV導向的液體治療對術后肌酐水平無顯著影響，結論與本研究所示不符，可能由于高原低氧環境腎血流慢性改變有關，可作為下一步的研究方向。本研究不足之處在于受限于當地醫療條件和經濟狀況，未能納入更多的實驗指標觀察；研究未能進行中遠期預后觀察，因大部分研究對象來自牧區草原，隨訪困難。需在將來的研究中加強完善。

綜上所述，SVV和CI導向的液體治療，在高原世居人群失血性休克復蘇過程中有積極的意義，有利改善術中循環，促進患者康復。